】临床路径患者告知管理
◆刘磊 陈天文 袁杰 王玉德 张德仁
【摘要】患者告知管理作为临床路径管理的一部分，对提高医疗机构服务质量有着十分重要的意义。总结了临床路径患者告知管理的内容、意义及现状，并就其在我国的开展与推广提出了建议，旨在为临床路径管理的进一步发展提供借鉴。
【关键词】临床路径；患者告知；服务质量
Patient Informing Management in Clinical Pathways/LIU Lei,CHEN Tianwen,YUAN Jie,et al.//Chinese Health Quality Management，2011,18(5):10-12
Abstract As a part of clinical pathway management, patient informing management affects the quality of service in medical institutions, and we should be concerned about it. With the discussion about the effect on the level of quality, the paper aimed at making the medical institutions pay more attention to informing management, and improve efficiency of clinical pathway, and this would provide help for the further development of clinical pathway management.
Key words Clinical Pathway;Patient Informing;Quality of Service
Firstauthor’s address Nanshan People “ s Hospital, Shenzhen,Guangdong,518052, China
随着医改的深入，各级医疗机构的竞争日益激烈，医疗服务质量逐渐成为评价医院的指标之一。临床路径是一种基于循证医学的、标准化的病人照顾模式，通过为一类具有特殊诊断的病人制定从入院到出院的全程照顾模式，达到保证医疗质量、降低医疗成本的目的，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作程序［1］。患者告知作为临床路径中不可缺少的一部分，在提高医疗服务质量等方面有着十分重要的作用。
1患者知情权与医方告知
毫无疑问，实现患者知情权，必须依赖于医方告知。因此，患者知情权与医方告知义务是相对应的。根据法律规定和司法实践，医方告知义务应包括4方面：（1）病情告知。如实告知患者所患疾病的名称、现状、程度、趋势和可能的后果等；但是，出于防止病情急剧恶化、避免对患者可能或必然造成不利后果的善意考虑，可对患者本人延迟告知。（2）治疗告知。如实告知患者将采取的治疗方案和治疗措施，以及为避免危险所采取的预防措施；采取手术治疗时，应由患者或其家属签字同意。（3）风险告知。如实告知治疗措施可能或必然产生的危险，或因患者体质特异可能发生的过敏、排异、恶化和并发症等其它损害结果。（4）费用告知。如实告知患者所应当承担的费用及计费依据。虽然国家将患者知情权的实现纳入法制化管理轨道，但是，若没有适当的考核机制和评价体系，最终只能停留在法律文件的层面，不能有效落实。在临床医疗实践中，医方生硬的学术性告知、模糊告知、隐瞒告知内容等现象普遍存在，导致患方依从性低、参与诊治方案讨论确定的主动性差、随访率低以及满意度欠佳等，甚至屡发医疗纠纷，影响了医疗质量的提升。
2临床路径患者告知
临床路径患者告知通过文本形式，使告知内容真正落到实处。对患者而言，通过了解治疗计划，可对治疗有心理准备，减少不安全感，提高自我管理意识，使治疗效果更佳；也可增强医患沟通，提高患者对医生、护士的信任度。
临床路径患者告知管理不仅包括患者告知单的制定，还涵盖患者告知实施办法、医患权利义务分配、患者意见反馈以及医务人员告知行为评估等。在制定患者告知单的基础上，设置相应患者意见表。病患及家属对患者告知提出意见和建议，医疗机构可根据意见做出合理调整，不断完善和改进，最大限度地满足患者需求；也可了解患者对临床路径的理解和认知度，对临床路径的推广有了一定的促进作用。由于采用了患者告知文本和意见反馈等书面形式，医务人员行为作风可得到评估和监督考核，使医务工作者逐渐重视患者告知，使临床路径能够更加顺利地开展，从而提高患者满意度，提升医疗质量。
3国内临床路径患者告知现状
我国临床路径管理试点工作刚刚展开，对于临床路径管理模式下的患者告知普遍不重视。虽然医疗机构在“以病人为中心”方面做了大量工作，但仍不够全面、不够到位，病人权利尚未得到充分满足。在以往医疗护理过程中，医护人员已习惯于将自己定位为医疗服务主动者，将患者视为被动者，医嘱内容过于简洁，不重视医患沟通和交流。同时，作为新生事物，大多数医护人员对临床路径有着抵触情绪，认为进行患者告知会加重工作负担，甚至增加医疗纠纷发生率。故在某些已经实行临床路径的医院，也未将患者告知纳入日常工作，仅流于形式；或者虽制定了一系列告知管理制度，但依旧按照“医嘱患听”模式进行，最终仍未达到制定临床路径患者告知单的目的。
4临床路径患者告知管理的意义
4.1有助于持续改进临床路径
通过患者告知，临床路径流程中的每一个诊治行为都在患方监督下进行，路径中的每一个变异，医方都必须记录，与患方沟通解释，对变异进行统计、分析和评价，然后根据变异评价结果实施临床路径优化和医疗质量持续改进，从而为患者提供最佳的医疗服务。因此,通过实行临床路径患者告知,可使临床路径得以顺利实施并不断完善,最终使医院整体医疗质量不断提高［4］。
4.2有助于解决医患间信息不对称信息不对称
问题普遍存在，但在医疗卫生服务领域格外凸显。实施临床路径可有效解决此问题。通过临床路径患者告知管理，医患之间信息透明，每一步治疗都经过了详细沟通，使患者意识到本身参与医疗服务决策的重要性。同时，临床路径可预计住院天数和出院时间，患者可对医疗费用进行预测，在一定程度上可弥补经济信息不对称问题，从而提高患者对临床路径的评价，为临床路径管理的进一步发展奠定基础。
4.3有利于规范患者告知管理
实行临床路径患者告知管理，有利于端正医护人员思想和态度，规范其行为，使其从根本上认识到患者告知的重要性，将患者告知同其它医护行为相结合。患者在了解路径实施过程后，能更好地配合医护人员，使医护工作顺利进行。同时，患者可根据告知内容对医护人员提出意见和建议，促进医院各项工作的完善和提高。此外，患者在了解即将接受的医护服务后，在一定程度上可监督医护人员诊疗行为，减少医方原因导致的医疗差错发生，提高诊治效率；还能监督医方的随意性医疗行为，防止过度医疗，促使医护人员严格按照诊疗流程开展工作，最终提高医护质量。
4.4有助于提高患者满意度
近年来，医患纠纷频发，严重干扰了医疗机构的正常工作秩序。其影响因素有很多，一个重要的原因就是患者知情权得不到满足。在实施临床路径前，按照患者版临床路径告知单内容对患者进行告知，可减少不必要的焦虑和疑惑，增强患者主动参与意识,消除患者被动接受服务、不能主动配合的现象。王美春的研究表明，采用患者版临床路径告知单能显著提高病人满意度［4］。通过临床路径患者告知单，患者或家属可按照告知内容检验医护人员诊疗过程是否符合流程，从而约束医护人员医疗行为，减少医疗纠纷，提高患者满意度，构建和谐医患关系。
5建议
一是将患者告知纳入临床路径管理。在临床路径管理模式下，患者告知必不可少，且在一定程度上影响着医院整体服务质量。因此，各级医院管理者在开展临床路径时，应将患者告知作为一个节点，重视患者告知在医疗质量持续改进中的作用，以保证医疗、护理工作的顺利进行。二是建立健全临床路径患者告知相关制度。患者告知管理不仅需要领导者的关注，更需要一线医护人员的主动参与。因此，制度建设不可或缺。只有将患者告知以书面形式加以规范，使其有法可依、有章可循。同时对医护人员开展相应教育和培训，建立评价制度，且与绩效考核挂钩，才能让患者告知真正落到实处。三是不断完善临床路径患者告知单。医疗机构评价结果的好坏离不开患者版临床路径告知单的编写，患者告知单的编写决定了患者对医疗机构服务行为的理解程度。因此，医疗机构应根据实际需求，结合患者反馈情况，及时对患者版临床路径告知单内容进行相应调整、更新和改进，以实现医疗服务质量的持续改进。
参考文献
［1］赵希平，余丽君. 临床路径的应用效果和存在的问题［J］.中国医院管理，2010，30(2)：31-32.
［2］刘朝晖，徐波，余纳.落实医疗知情权 防范医疗风险［J］.中国卫生质量管理，2010,17（4）：74-76.
［3］中华人民共和国国务院.医疗事故处理条例［S］.2002.
［4］王美春.患者版临床路径在肝癌介入护理中的应用［J］.河北医药，2009，31(11)：1390-1391.
通讯作者：
张德仁：深圳市南山区人民医院院长
E-mail：nsyy9999@126.com
收稿日期：2011-03-16
责任编辑：吴小红
