】临床路径应用于计划性剖宫产结果分析
◆林丽
【摘要】目的总结临床路径工作开展情况，为进一步推广提供借鉴。方法选择计划性剖宫产，将实施临床路径组作为观察组，与2009年、2010年未实施临床路径的对照组作比较，评价临床路径在提高工作效率、控制医疗成本、规范医疗行为方面的作用。结果实施临床路径后，平均住院日下降，住院费用得到控制，抗生素使用更加规范。结论临床路径可带来良好的社会及经济效益，但临床路径的推广需要相关政策的支持。
【关键词】临床路径；单病种；质量控制
Clinical Pathway in Quality Control of Single Disease/LIN Li.//Chinese Health Quality Management，2011,18(5):08-10
Abstract ObjectiveTo summarize the clinical pathway work, provide a reference for further promotion.MethodFrom 2009 to 2010, we used the planned cesarean section as the single disease, compared the clinical pathway group, as the observation group, with control group of usual treatment to evaluate the effect of clinical pathway in improving efficiency, controlling medical costs, and regulating medical behavioral.ResultAfter the implementation of clinical pathway, the average length of stay decreased, hospital costs was under control with more standardized use of antibiotics.ConclusionThe clinical path can bring good social and economic benefits, but the promotion of clinical pathway needs support of health insurance and other related policies.
Key words Clinical Pathway; Single Disease; Quality Control
Firstauthor’s address Fourth People “ s Hospital, Tongling, Anhui,244000,China
临床路径是指医生、护士及其他医务人员针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以治疗效果和成本控制为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续质量提高作为监控手段，以减少资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。卫生部于2009年启动了临床路径试点工作，铜陵市第四人民医院于2010年5月成为安徽省临床路径工作试点医院，确定妇科、产科、儿科的4个病种为试点病种。现对产科计划性剖宫产的相关情况介绍如下：
1对象与方法
1.1对象选择
根据第一诊断其首选治疗方案为“拟行子宫下段剖宫产术者”的患者。当患者同时患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理且不影响第一诊断时，也可以进入路径。
1.2方法
将采用临床路径管理的30例孕产妇作为观察组，选取2009年10月~12月入院的89例孕产妇作为对照组1，选取2010年同时期入院的37例孕产妇作为对照组2。在选择对照组时，对每一份病历的入院诊断及住院流程都进行仔细核查，以保证路径组与对照组病例的可比性。
1.3评价指标
平均住院费用、日均费用、住院天数、抗生素使用种类、抗生素使用天数。
2结果与分析
2.1评价指标比较分析
路径组与对照组评价指标对比情况见表1和表2。由表1和表2可以看出，临床路径组与2009年及2010年同时期住院病例相比，其住院天数均减少。
表1路径组与对照组1住院评价指标比较
表2路径组与对照组2住院评价指标比较
表3实施路径组与对照组1住院明细费用比较
表4路径组与对照组2住院明细费用比较
经统计学比较有显著差异，且路径组抗生素使用较2个对照组规范。按照医院计划性剖宫产临床路径管理的要求，预防性使用头孢一代抗生素，使用时间为断脐后30分钟，72小时后停用。从统计结果看，临床路径组有一例仍使用了2种抗生素预防术后感染，预防性使用天数为4.6天，虽低于对照组的6.1天及6.3天，但仍未达到临床路径管理的要求。临床路径组的平均住院费用及日均费用均高于2009年同时期住院病例的平均水平，说明医疗费略有上升。但与2010年同时期住院病例相比，路径组平均住院日缩短，平均住院费用则明显降低，与国内多家医院临床路径结果报道一致［1-3］。但日均住院费用同对照组相比差别不显著。为了进一步找出住院费用差别的原因，我们对各项明细费用进行了统计分析，结果见表3和表4。
由表3可见，同2009年同时期相比，床位费、药品费、治疗费均无明显差异，临床路径组中手术费、检查费较对照组增加明显，说明临床路径组住院费用增加的主要影响因素为手术费和检查费。
由表4可见，与2010年同时期未实施路径组相比，路径组的药品费用明显降低，两组结果经统计分析有显著差异，说明路径组住院费用下降主要为药品费用降低所致。
2.2临床路径变异情况分析
30例临床路径管理组中，有15例发生变异，变异率为50%。变异原因均在抗生素使用方面。临床路径管理中要求预防性使用抗生素应在术后72小时内停止使用，实际工作中我们发现有13例使用时间为5天，1例因患者切口有渗液加用阿奇霉素，1例因尿路感染加用呋喃坦定。
3讨论
3.1存在问题
（1）入径率低。通过对归档病历分析结果显示，可入径病例为205例，入径30例，入径率仅为14.6%。有的医务人员对临床路径的认识不到位，参与临床路径的经验总结积极性不高，参与意识不强；（2）标准路径执行不到位。抗生素使用标准为术后72小时，实际中有13例使用时间为5天，部分病例按变异处理，但无变异原因分析；（3）临床路径的流程实施情况与病程记录内容未能有效结合。如未按标准流程实施临床路径管理，在病程记录中未见有记录与原因分析，对临床路径的管理及进一步完善不能起到有效的促进作用；（4）路径的推行难度较大，有的医务人员有抵触情绪，认为路径的实施会导致患者挑剔医疗行为，导致医疗纠纷的出现。
3.2临床路径管理在医疗质量持续改进中的积极作用
统计结果显示，与2009年相比，2010年医疗费用呈上涨趋势。临床路径的实施，规范了医师的医疗行为，减少了过度或无效的医疗行为，引导医师依据合理的过程开展医疗工作，从而减少医疗行为的随意性，减少浪费，可达到控制医疗成本的目的［4］。如果开始将开展临床路径的目的即定位在控制医疗费用上，医院管理层及科室的积极性都不会很高，最终只能表现为应付性开展。因此，推行临床路径，不应过分强调临床路径对控制费用的功能，而忽略了临床路径在保证和持续改进医疗质量方面的功能。
3.3临床路径的实施需要制度保障
临床路径在美国等国家被普遍应用，前提是美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用，实行了以诊断相关分组（DRGs）为付款基础的定额预付款制。同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关，因此医院在不影响医疗质量的前提下都尽量降低医疗成本。而我国是后付制项目付费的医保支付方式，临床路径的推行力来自于各级卫生行政部门，医院出于自身运营发展压力和经济利益的考虑，缺乏实施临床路径的动力。因此，为了保证临床路径工作的顺利开展，应加快医保制度的建设，完善补偿机制；同时将临床路径的开展与等级医院的评审、重点学科的评审相结合，以促进医院积极参与到临床路径工作中来。
参考文献
［1］齐德广，秦银河，李书章，等.临床路径应用于剖腹产手术效果分析［J］.中国医院管理，2003，23（5）：28-29.
［2］高艳红，李明，张利岩，等.单纯性腹股沟疝临床路径的应用研究［J］.中华医院管理杂志，2006，22（3）：164-165.
［3］范小红，冯运，邵玮，等.临床路径在肺癌放化疗中的应用及成效［J］.中国医院管理，2011，31（2）：25-27.
［4］周保利，英立平.临床路径应用指南［M］.北京：北京大学医学出版社，2007.4.
通讯作者：
林丽：铜陵市第四人民医院（铜陵市妇幼保健院）
E-mail：ahtlwulinli@hohu.com
收稿日期：2011-02-16
责任编辑：姚涛
