】临床路径应用研究与体会
◆戴冰冰 孙梅 孙喜琢 王丽 刘畅
【摘要】临床路径管理是我国现阶段深化医药卫生体制改革的必然选择。简要阐述临床路径实施过程，并应用指标评价体系分析了临床路径的成效，为临床路径的推广提供实践依据。
【关键词】临床路径；医疗质量；管理
Clinic Pathway Management in the New Healthcare System Reformation/DAI Bingbing,SUN Mei,SUN Xizhuo,et al.//Chinese Health Quality Management，2011,18(5)：02-04
Abstract Clinical path management is a natural choice in deepening of China “ s current medical and health system reform. The paper described briefly the process of clinical path management in Dalian Central Hospital and analyzed the role of the clinical pathway in the hospital management through the application of indicators evaluation system, which provided a scientific theory and practice basis for the promotion of clinical pathway in China.
Key words Clinical Pathway;Medical Quality;Management
Firstauthor’s address Clinic Pathway Office, Central Hospital of Dalian City, Dalian, Liaoning, 116033, China
临床路径管理是我国现阶段深化医药卫生体制改革的必然选择。临床路径的实施对合理利用医疗资源，合理控制医疗费用增长，提高病人的满意度，改善医患关系，真正缓解“看病难、就医难”等问题起着不可忽视的作用，具有重要的现实意义［1］。大连市中心医院于2009年12月被指定为卫生部临床路径管理试点医院，经过1年的努力与实践，目前已建立了25个专业33个科室108个病种135条次路径，效果显著，并且全部病种均实现了信息化管理。现就我院临床路径实施过程、效果及应用体会探讨如下。
1前期准备
1.1统一思想，提高认识
我院临床路径工作实施的特色之一就是开展快，推广迅速，效果显著。我们的体会是思想发动是关键。首先是领导班子统一认识，然后对全院各职能科室、临床科室的中层干部进行思想教育，克服不作为、难作为等畏难情绪。使医务人员充分认识当前形势：（1）公立医院改革将持续深化，加强医疗管理是公立医院改革的着眼点。临床路径管理模式正是公立医院改革的有力抓手。（2）我国目前的医保政策是“低水平、广覆盖”。医保费用的不断上涨已经超出了政府所能承担的水平。只有规范诊疗行为，才能有效遏制医疗费用的过快增长。
1.2建立健全组织结构，完善制度
临床路径工作需要多学科多专业多部门之间的通力合作，所以建立清晰的组织机构有助于工作开展。根据《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》，我院成立了领导小组、评议小组、实施小组。评议小组下设临床路径管理办公室，专人负责且受院长的垂直领导。这种工作方式有效降低了推行的难度，有助于工作开展。具体组织结构及职能见图1。 完善各项制度，先后下发《大连市中心医院临床路径试点管理工作方案》、《关于进一步推进大连市中心医院临床路径管理的建议》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号）等，以保证临床路径规范实施。
2临床路径的制定、实施和改进
2.1临床路径的制定
依据卫生部下发的病种，以国内外循证医学的指南［2］为依据，参考卫生部版路径内容，结合我院实际的情况，调阅收集我院近3年的图1组织结构示意图图2临床路径实施与改进步骤示意图病种信息，统计出各科发病率在前5位的病种。科室组织相关专家反复讨论，制定各科单病种临床路径。针对各科室的实际情况，经过调研，陆续分期分批选择合适的病种（不包括重症监护病房、干部病房）实施路径管理。
图3临床路径信息系统平面结构图
表12009年与2010年3月~12月部分病种平均住院天数及费用的比较
2.2临床路径的实施和持续改进
将科室临床路径管理工作开展情况同科主任任期目标、年终科室评比直接挂钩。根据实施的病例数给予科室一定比例的补助，极大地调动了医务人员的工作积极性。在实施过程中针对遇到的问题及变异情况不断改进和完善，坚持执行实施——评价——修改制度，注重实施效果。每3个月对病种质量、效率、效益，患者住院时间、医疗费用、病人满意度等指标进行统计学分析及综合评价，及时查找问题，保证医疗质量的持续改进。具体实施步骤见图2。
3临床路径信息化建设
临床路径实施初期，应用纸质化的表单模式进行管理，虽然容易接受，但存在重复劳动现象，增加了医护人员的负担，也不利于持续性和规模化发展。随着进入路径的病例数增多，容易出现漏登、错登、实际诊疗行为与表单内容不相符等现象。临床路径信息化管理，可以提高管理的科学性和有效性，对关键性医嘱进行量化管理，并可对关键环节设计“关卡”［3］。我院在现有信息化建设的基础上合作研发了适合医院实际情况的信息系统。信息化实现了对路径患者全诊疗过程的监控，实时记录变异等，可完成各种评价指标的统计、查询、评估等。具体见图3。
4效果评价
我院自2010年3月正式实施临床路径以来，通过多种方式和途径层层发动与培训，增强医护人员参与临床路径管理的积极性和主动性，实现从医护人员不愿意接受到被动接受到主动要求进入的重大转变。除综合病房和重症监护治疗病房外，其他临床科室全部实施临床路径管理。耳鼻咽喉头颈外科开展临床路径管理病种27个，其中部分病种患者入径率达100%。全院每月进入路径患者占出院患者的比例已由5.82%增至12.2%。根据变异情况和入径率低等情况制定分路径，如眼科老年白内障临床路径根据合并症不同制定了4条分路径，增加了入径率，减少了变异。
截至2010年12月，进入路径管理的病例数是2 245例，变异病例数为951人次，变异率为42.36%；退出295例，退出率为13.14%。其中正性变异率［4］为80.02%，负性变异率为19.98%。来源于医务人员的变异率为16.2%，来源于医院系统的变异率为5.86%，来源于病人病情变化及需求的变异率为77.94%。退出原因68.16%是患者原因如出现严重并发症需要转科、转院，改变术式或治疗方案等。31.84%是因为医生错误输入诊断或入院时诊断不明确误入路径。从大部分实施路径管理的科室来看，各项评价指标都有不同程度的改善，取得了不错的效果，尤以外科更加显著。很多科室平均住院天数和平均费用都有不同程度地下降，详见表1。
我院眼科白内障病人占科室总病人数的50%以上，实施路径以后，科室白内障病人几乎95%以上都实施了临床路径管理，有效地降低了平均住院日、平均总费用、抗生素费用等，得到了患者的一致好评。由表1可以看出，平均住院日下降了2.34天，P<0.05显示统计学上有显著差异。平均总费用下降2 354.79元，平均总药费及抗菌素费用分别下降1 525.15元和682.39元，P<0.05,有显著性差异。
5讨论
5.1临床路径对医疗质量管理的作用
临床路径是对单病种进行标准化、规范化管理，以规范诊疗行为，保障医疗安全。我院临床路径实施一段时间后，部分科主任充分认识到临床路径管理对提高科室医疗质量的作用，开展路径已由被动为主动。以耳鼻咽喉头颈外科为例，从最初1个病种扩展到目前27个病种，覆盖了科室90%以上的病种，是我院目前开展路径病种数量最多、进入路径管理病例数最多的科室，在医疗质量得到了较大程度的提高，也取得了较好的社会效益。少部分仍没有提高认识的医护人员则采用教育与学习相结合的方式，并建立相应的奖惩制度，保障医疗过程质量与安全。
5.2临床路径对医疗费用、工作效率的影响
临床路径是疾病诊疗成本—效益最佳的管理模式。可在保障医疗安全提高医疗质量过程中，降低成本，整合医疗资源，控制不合理费用。我院在实施路径管理过程中，将现有的医疗资源充分整合，科学合理安排医护值班和患者检查时间，提高了工作效率。2010年3～12月份实施临床路径管理的外科病种与2009年同期比较，平均住院日由12.22天降至9.46天，抗生素药品比例由14.95%降至8.99%，人均住院费用下降了7.11%。
5.3临床路径对医疗服务的影响
临床路径真正体现了“以人为本，以病人为中心”的服务模式和理念。图文并茂便于理解的病友篇增强了医患之间的沟通和信任，及时消除了患者的焦虑和不安。医务人员之间互相沟通，提高了工作效率。医师篇和护理篇有利于加强协作精神，减少医疗差错和隐患。只有增强医护之间、科室之间等团队协作，才能促进医疗质量的持续改进。
尽管在过去的1年中我院在探索临床路径管理方面取得了一定的成效和经验，但是作为一种新型的管理模式，在实施过程中还是遇到了不少的问题与困惑。首先，是实施临床路径的病种多以单病种为主，而对于我们这样的三甲医院收治的病人以综合病、复杂病、疑难病居多，尤其是内科病人，尽管在制定路径过程中充分考虑个体差异并制定了相应的分路径，但是还是出现诸多变异；其次，是尚未出台支持临床路径的法律法规，使得医生为了保留诊治证据，不得不增加检查项目，导致医疗费用和成本支出的增加；第三，临床路径信息化管理缺乏统一的模式和范本，评价系统缺乏规范，很多医疗信息资源不能实现真正意义上的共享；第四，临床路径如果仅与单病种限价和单病种付费（DRGs）［6］结合，而保险制度与付费不做相应调整，将会限制某些新技术的开展。
参考文献
［1］张坚.临床路径实践探讨：以白内障临床路径为例［J］.中国卫生质量管理，2010,17（5）：17-20,29.
［2］By Steven L.Lee,Matthew Sena.A Multidisciplinary Apporach to the Development of a Cervical Spine Clearance Protocol:Process，Rationale，and Initial Results［J］.Elsevier Science,2003, 38(10):358-362.
［3］Steven LL,Matthew Sena.A Multidisciplinary Approach to the Development of a Cervical Spine Clearance Protocol:Process,Rationale,and Initial Results［J］.Elsevier Science,2003,10(38):358-362.
［4］周保利，英立平主编.临床路径应用指南［M］.北京：北京大学医学出版社，2007.8.
［5］王锡宁，武广华，班博，等.为临床路径寻找评价原则［J］.中国医院院长，2010,126（6）：75-77.
［6］武广华主编.病种质量管理与病种付费方式［M］.北京：人民卫生出版社，2009.7.
通讯作者：
戴冰冰：大连市中心医院临床路径办公室
E-mail：daibingbing96@163.com
收稿日期：2011-02-09
修回日期：2011-03-01
责任编辑：刘兰辉
