】上海市某区2009年医疗纠纷原因分析和对策研究
◆孙纽云 郜浩 梁铭会 连斌 晏波 许苹
【摘要】对上海市某区医疗机构医疗投诉案例进行调查分析，明确了该区纠纷患者的一般情况及投诉分类，为降低医疗纠纷发生率、提高医疗质量提供决策依据。
【关键词】医疗纠纷；原因；决策依据
Controversy Causes Analysis and Countermeasure Study of Medical Malpractice Complaint Cases in A District of Shanghai in 2009/SUN Niuyun,GAO Hao,LIANG Minghui,et al.//Chinese Health Quality Management，2011,18(4):39-42
Abstract The followed items did a questionnaire survey of medical institutions in a district of Shanghai, then analyzed basic information and disputes reasons of 196 cases of medical malpractice complaint cases in 2009, faunally concluded the basic information and complaint reason classify and put some countermeasure to depress the incidence rate of medical malpractice and strengthen hospital management.
Key words Medical Malpractice; Causes; Principle of Decision-making
Firstauthor’s address National Institute of Hospital Administration,Beijing,100083,China
1资料与方法
1.1资料来源
主要来源于上海市某区2007～2009年医疗纠纷数据。
1.2数据处理
数据采用Excel2003进行录入和分析，对该区医疗纠纷年间分布、患者情况、纠纷投诉内容等进行了描述分析。
2结果与分析
2.1资料基本信息
共计839例医疗纠纷投诉案例，其中2007年339例，占40.4%；2008年296例，占35.3%；2009年204例，占24.3%。如图1所示，总体上纠纷数量呈下降趋势。由于2009年医疗纠纷数据较为详实，因此将其中较为详实的196例数据资料作为本次研究的样本。
2.2患者基本情况
2.2.1患者性别196例医疗纠纷案例中，男性患者100例（占51.55%），女性患者87例（占44.85%），患者性别不详9例（占3.61%）。
2.2.2患者年龄本研究将患者年龄划分为4段：少年儿童（18岁以下），青年（18～40岁），中年（41～60岁）和老年（60岁以上）。其中，18岁以下33例（占16.84%），18～40岁之间28例（占14.29%），41～60岁之间58例（占29.59%），60岁以上59例（占30.10%），年龄不详18例（占9.18%）。
2.2.3患者来源本地来源患者175例（占89.19%），外地来源患者17例（占8.67%）,患者来源地不详4例（占2.04%）。
2.3投诉形式
来电投诉14例（占7.14%），来信投诉7例（占3.57%），来访投诉175例（占89.29%）。图1该区2007～2009年医疗纠纷的年间分布图2医疗纠纷投诉内容的帕累托分析2.4投诉内容患者主诉中反映较多的依次是诊疗效果、服务态度、管理环节，如图2所示。
调查显示，投诉问题分类中，诊断问题48例（占24.49%），治疗问题130例（占66.33%），服务态度问题40例（占20.40%）。（1）诊断问题。因诊断问题导致医疗纠纷的48例案例中，占据前3位的分别是：误诊17例（占35.42%），诊断不及时15例（占31.25%），漏诊11例（占22.92%）。其中，三级医疗机构因诊断问题导致医疗纠纷的23例案例中，占据前3位的分别是：误诊9例（占39.13%），漏诊7例（占30.43%）、诊断不及时5例（占21.74%），如表1所示。
表1三级医院诊断问题分类
表2二级医院诊断问题分类
表3三级医院治疗问题分类
表4二级医院治疗问题分类
（3）服务态度问题。服务态度问题导致的40例医疗纠纷中，态度冷漠导致医疗纠纷25例（占62.50%），语言不文明导致医疗纠纷8例（占20.00%）。
其中，三级医疗机构因服务态度问题导致的16例医疗纠纷中，态度冷漠导致医疗纠纷12例（占75.00%），语言不文明导致医疗纠纷2例（占12.50%），如表5所示。
表5三级医院服务态度问题分类
表6二级医院服务态度问题分类
服务态度问题例数（例）构成比（%）态度冷漠 10 55.56语言不文明 5 27.78其它 3 16.66
3讨论与对策
3.1讨论
本次研究主要结论有：（1）上海市2007～2009年的医疗纠纷总体上呈下降趋势。研究认为，近3年来上海市卫生管理部门针对医疗质量的提高做了一系列积极工作。如加强住院医师的规范化培训和医疗机构监管，对医务人员的职业道德、服务意识等进行规范和培训，严格规范各项医学技术操作规程等。此外，探索医疗风险预警体系建设，完善了医疗风险事件上报机制。这些均在一定程度上减少了医疗纠纷的发生。（2）患者的基本情况对医疗纠纷的影响不明显。对患者基本情况的分类研究结果表明，性别、年龄及来源三方面对医疗纠纷的影响并无明显差异，因此这三方面尚不能认为是导致医疗纠纷发生的主要原因。（3）医疗纠纷投诉方式以来访为主。研究发现，在上报的医疗纠纷案例中，患者或家属直接来访者居多。分析认为，这一方面反映了当前患方群体法律意识增强，权益诉求更加直接；另一方面也反映了我国医疗纠纷信访体系不够完善，渠道单一化，导致医患双方的合法权益无法得到有效保障，甚至出现闹访、冲击医院及医务人员等现象。（4）医疗纠纷投诉内容主要集中于诊疗效果。研究结果显示，诊疗效果类问题是医疗投诉最多的。由于人体生理结构极其复杂，医学技术对此的研究仍处于探索阶段，对疾病的诊疗护理始终没有达到理想的效果。而患者由于医学专业知识相对缺乏，对医疗技术及医务人员缺乏理性认识，期望过高，一旦发生意外，极易导致医患纠纷的发生。其次是医疗服务类问题，如医务人员误诊漏诊、操作不规范、态度冷漠、医患沟通不良等均导致医患关系紧张。分析认为主要有两个原因：一是医务人员的服务意识不强，始终处于一种主导角色，而未树立“以病人为中心”的理念；二是医务人员风险防范意识不强，导致医疗纠纷的发生。此外医院管理类问题也被作为投诉内容。严格的管理可以有效监控患者就医的每个环节，及时发现问题，避免风险发生。实际调查也发现，多家医院管理制度尚不完善，对于已发生的风险事件多采取简单的经济赔偿或直接回避，尚无切实有效的应对措施。
3.2对策
3.2.1加强全面管理，提高医疗质量从医疗纠纷投诉案例调查中可以看出，在所有的医疗纠纷投诉中，高达72%（142例）是对诊疗效果的投诉。由此可见，医疗质量缺陷是导致医疗纠纷发生的直接原因。因此，以质量抵御风险，是最有利的医疗纠纷控制方式。医疗质量管理的目标是建立以患者为中心、以医疗质量为核心的管理方法。具体可包括以下内容：临床医疗管理，护理质量管理，门、急诊质量管理，医院感染管理，病案管理等。应建立医院医疗质量管理体系，设立质管专员，有效控制医疗纠纷的发生。
3.2.2履行告知义务,改善服务态度在服务态度问题导致的40例医疗纠纷中，因态度冷漠导致医疗纠纷25例（占62.50%），因告知方式不当导致医疗纠纷8例（占20.00%）。医患之间的良好沟通决定着医疗行为的效果。对待患者要热情、体贴，深刻理解患者的急迫心情，主动与患者交流，这对于降低风险具有重要意义。重视履行告知义务的内容、方法及注意事项［1］,讲究告知的艺术,尤其是产科。产科的工作特点是病人多、住院时间短、周转快、产妇及胎儿和新生儿病情变化快、病人及家属期望值高等,故应认真履行入院后告知、围分娩期及围手术期告知、产后康复告知及出院后告知等义务［2］。只有认真履行好告知义务,尊重患者知情同意权,才能有助于化解医患矛盾，减少医患纠纷。
3.2.3加强医院及科室管理医疗纠纷最基本的防范措施,就是严格执行规章制度和技术操作规程［3］，加强医疗质量的管理。只有坚持医疗基础原则，强化医院整体及科室细节管理,才能确保医疗安全,消除医疗纠纷隐患。医疗机构应：第一，转变和增强医院全面管理理念，实现对医院全过程、全方位、全科室及全人员的严格管理。第二，构建标准化医疗服务流程，针对不同岗位、科室医务人员制定标准化服务流程，对标准化服务的效果进行反馈评估，以达到不断优化标准化服务流程的目的。第三，建立医疗纠纷管理体系，一是纠纷管理目标的设定，在符合国家法规和政策的前提下，围绕医疗纠纷这一主线，通过风险管理，将纠纷的损失控制到最低；二是纠纷管理组织系统与机构流程的设定，包括人员的选择、计划的制定和实施、风险的预控等。在纠纷管理体系的应用中，尤其应当加强对外科、妇产科等重点科室和重点人群的管理［4］。
3.2.4开展病人安全管理活动医疗活动本身存在着不确定性。因此，控制医疗过失的发生便成为控制医疗纠纷的最有效手段。病人安全管理是以预防和避免病人不良结果或伤害为目的，包括预防错误、偏差和意外。因此，应当围绕病人安全管理，重点加强对医务人员和病人的医疗安全教育，强化医务人员的安全意识［5］。同时可以根据病人需求，增强医患沟通、互动和合作，促进医患双方间的了解。
3.2.5建立适用的多元化的医疗纠纷风险分担机制尽管引发医疗纠纷的原因各不相同，但最终医患双方争论的焦点无不落在赔偿金额上。但当前医疗保险的分担比例远远低于医院的比例。调查显示，52家医院中，保险的分担比例为21.15%，医院的分担比例高达61.54%。建立适用的纠纷风险分担制度可包含两个方面的内容［6］：一是建立院内风险基金，将院内的流动资金抽出一定的比例放入其中，进行风险的内部分担；二是通过完善医疗责任保险市场，进行纠纷风险的外部分担，缓解医院的压力。另外还可建立医疗损害保险制度、医生责任保险制度及统一、合理的赔偿标准。3.2.6加强医疗风险预警及报告体系建设［4］整合全国病人安全策略，建立全国性病人安全监测中心和纠纷讨论委员会，指导和资助患者安全改善。结合医院信息系统，在医院临床实践中进行风险的识别、收集、评估、分析、处理与反馈、再评价。报告体系不以惩罚为目的，应兼具良好的独立性、保密性和时效性，由医学差错分析专家进行操作，关注整个系统和过程。
参考文献
［1］宋玉泉,严凤琴,朱志祥. 履行告知义务的内容方法及注意事项［J］.实用医药杂志,2007,6(24):766-767.
［2］周琳,杨建华,黎爱军. 浅析军队医院医疗风险管理的现状［J］.成都医学院学报,2009,4(2):138-140.
［3］孙楠，黎爱军，连斌，等. 医疗风险影响因素调查分析和对策研究［J］.中国卫生质量管理，2009，16（7）：5-6.
［4］许苹，杨兴辰，樊震林，等．医疗风险管理预警体系的构建研究［J］.中华医院管理杂志，2007，23(5)：313-316.
［5］许苹, 孔令曼, 秦婷, 等. 建立医疗风险预警机制的若干构想［J］.中国卫生质量管理,2006,13(1):9-11.
［6］连斌, 黎爱军, 樊震林, 等. 医疗风险管理组织结构体系构建研究［J］.中华医院管理杂志,2007,23(5):309-311.
通讯作者：
梁铭会：卫生部医院管理研究所
E-mail：liang2002niha@gmail.com
收稿日期：2011-03-25
修回日期：2011-05-10
责任编辑：吴小红
