】发挥主治医师作用提高运行病历质量
◆房洪军 王平
【摘要】将运行病历质量检查纳入主治医师教学查房中，检查结果以病房为单位上报；质控专职人员有选择性地复查；复查结果及时反馈给科室相关负责人，将病历质控关口前移，提高了运行病历质量。但也提示，在今后的实施过程中，质控部门需加大对该项工作的回访与监督，以确保运行病历质量的持续改进。
【关键词】运行病历；质量控制 ；教学查房；主治医师
Strengthen the Role of Physician to Improve the Quality of Medical Records/FANG Hongjun,WANG Ping.//Chinese Health Quality Management，2011,18(4):27-29
Abstract We established the three-level quality control system to improve the quality of medical records. The attending physicians should check the results of medical reports in their own wards when they do the teaching round, and the staff of quality control office collected data. Through the implementation of this system, the physicians can master the key medical records quality control points. But more surpervisions should be implemented.
Key words Medical Records; Quality Control; Teaching Round; Physician
Firstauthor’s address Department of Medical Service, First Hospital of Peking University, Beijing, 100034, China
病历是医务人员在诊治病人时，对其自诉病史、体格检查、疾病演变、诊断思路、治疗措施、疾病转归等的如实记载，是医疗、教学、科研的原始资料［1］。根据时限不同，病历质控可分为运行病历质控与终末病历质控。运行病历质量决定了终末病历质量。因此，运行病历质控是当前病历质控的重点［2-3］。按照《病历基本书写规范》要求，运行病历应做到“客观、真实、准确、及时、完整、规范”。目前，国内许多综合性医院都已逐步建立起运行病历三级质控体系［4-5］，但在实施过程中存在书写人员对质控标准不熟悉、监管不力及重视书写形式、忽视内涵质量等问题。为落实三级病历质控、确保运行病历质量，北京大学第一医院于2009年12月起，将运行病历质量检查纳入主治医师教学查房中，以病房为单位实施检查结果上报，并针对存在问题进行有针对性的、及时的改进，取得了良好成效。
1实践
1.1明确责任人及其职责
此项工作由主治医师或承担病房主治医师职责的副主任医师主持，病房住院医师（包括各类医学生、试用期医学毕业生、进修医师等）均需参加。查房每周1次，每次检查本病房住院患者30%的运行病历，并将检查结果及时上报质控办公室，月底前将下月安排上报质控办公室备案。
1.2明确检查内容
检查内容包括：病房、查房医师、检查时间、病历基本信息（患者姓名、病历号、评价等级及各单项存在问题等）。评价等级依据《卫生部2009年全国三级综合医院病历质量评价标准》中“运行病历检查”部分。评价结果分甲、乙、丙3级。各单项需列出存在问题为：（1）内科系统，医嘱单、入院记录、病程记录、三级查房记录、操作记录、知情同意书、辅助检查报告单等；（2）外科系统，除内科系统所有记录外，还包括围术期各种记录（如手术记录、麻醉记录等）。
1.3明确上报方法
各科室根据实际情况选择上报方法。纸质报表手工录入；电子报表通过医院OA系统、远程桌面系统及邮件系统上报。检查信息由质控办整合到统一的数据库。
2效果验证
2.1各科室工作开展情况
一年来，全院共检查上报12 676 表4制度实施前后“单否”发生率对比
科 室分 类检查份数（份）单否份数（份）单否发生率（%）χ2P外科系统实施前86 16 18.6 0.246 >0.05实施后 40 6 15.0内科系统 实施前 44 11 25.0 5.274 <0.05实施后 35 2 5.7份运行病历。以内科系统、外科系统、妇儿系统、五官科室及其它科室进行分类，见表1。
表1各科室工作开展情况
科室份数（份）百分比（%）内科系统 4 820 38.0外科系统 1 454 11.5妇儿系统 3 775 29.8五官科室 610 4.8其它科室 2 017 15.9合 计 12 676 100.0
2.2上报及复查评价等级
上报评价等级仅作为运行病历质量持续改进的参考指标，不作为处罚依据。各科室上报评价等级情况见表2。由表2可见，除外科系统、妇儿系统外，内科系统、五官科室及其它科室上报自查结果病历甲级率均接近100%。由于医院各部地理位置分散，加之质控工作复杂多样、专职质控人员不足，仅选择相对集中的第二住院部的内、外科系统进行回访与监督，并将病历自查上报等级与复查的一致性以及“单否”发生率变化情况作为评价指标。内、外科系统复查评价等级见表3。由表3可见，内、外科系统复查病历甲级率均低于科室自查上报结果。经初步分析，这可能与抽样调查份数较少导致结果存在偏性及主治医师对该项工作的执行力欠佳有关。
表2上报评价等级
由于在实施主治医师教学查房运行病历上报制度之前采用医院自制标准，而在实施之后采用《卫生部2009年全国三级综合医院病历质量评价标准》，导致该制度实施前后病历等级评价标准不统一，因此无法进行制度实施前后病历等级指标的纵向对比。但自制评价标准中包含 《卫生部2009年全国三级综合医院病历质量评价标准》的单项否决项，即入院记录未在患者入院后24小时内完成、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成、上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成、有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成、难度较大手术无术前讨论记录、手术记录或麻醉记录未在术后24小时内完成、手术麻醉输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书、有涂改病历记录或系拷贝行为导致的严重错误等，因此可统计分析该制度实施前后运行病历“单否”发生率，见表4。由表4可见，内科系统“单否”发生率在该制度实施前后变化显著，有统计学意义（P<0.05）；外科系统“单否”发生率也有所下降（3.4%），但不具备统计学意义（P>0.05）。
3讨论
综合性教学医院往往承担着大量教学任务，实习医师、进修医师及低年资住院医师成为书写病历的“主力军”。但这部分人员因专业工作时间有限，且有的人员需在不同科室间轮换，短时间内难以掌握病历书写基本要求；尤其是进修医师来自于全国各地，病历书写习惯不同，能力和水平参差不齐，直接影响病历内涵质量。国内大多数综合性医院每年都要面对大量出院病人，但质控工作人员短缺，导致病历质控覆盖率低。运行病历质控做不好，就很难保障终末病历质量。主治医师教学查房运行病历质量检查制度可以很好地衔接院级质控与科室质控，做到病历质控的全院、全员参与。
针对科室自查上报结果与质控办复查评价结果不一致的情况，通过落实病历 质控反馈及回复制度，督促科室及时改进。质控办将抽查结果于检查当日以《病历质量检查反馈单》反馈给科室，科室负责人将整改意见以书面形式在1周内反馈给质控办。这不仅密切了质控办与科室之间的联系，还营造了良好的持续性质量改进的氛围［8］。医院计划于2011年加大对该制度执行的回访与监督，争取质控办复查覆盖大部分科室，并将该制度的执行情况同科室与医师的定期考核挂钩。随着医院信息化水平的逐步提高，通过电子病历系统可以进行全部病历书写时限等的自动监控，届时，该项工作一定能够得以更好地推行。
参考文献
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［2］于永平.依法管理病案［J］.中国病案，2005,6（11）：19-21.
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［8］姚峥，周莲娥，李小莹，等.住院病历质量实时监控的探讨［J］.中华医院管理杂志，2006,22（3）：172-173.
通讯作者：
王平：北京大学第一医院医务处处长
E-mail：fang8210@gmail.com
收稿日期：2011-02-10
修回日期：2011-03-21
责任编辑：吴小红
