[1]孙璐 郭晓培 林箐 王平.1例门诊患者检查部位错误的SHEL分析[J].中国卫生质量管理,2020,27(01):078-81.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2020.27.1.20]
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1例门诊患者检查部位错误的SHEL分析
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《中国卫生质量管理》[ISSN:1006-7515/CN:CN 61-1283/R]

卷:
第27卷
期数:
2020年01期
页码:
078-81
栏目:
患者安全
出版日期:
2020-01-28

文章信息/Info

作者:
孙璐 郭晓培 林箐 王平
北京大学第一医院
关键词:
检查部位; 信息系统; 查对制度; 交接流程; 患者安全
Keywords:
Examination Position; Information System; Check System; Handover Process; Patient Safety
DOI:
10.13912/j.cnki.chqm.2020.27.1.20
摘要:
运用SHEL模型对1例门诊患者检查部位错误事件发生的软件、硬件、环境和人为因素进行风险识别和系统改进。通过完善查对流程，加强信息准确传递，优化门诊信息系统，实现门诊患者分流就诊，加强教育培训等方式提升诊疗安全性。改进措施实施后，未发生同类事件；医院总体纠纷发生率从2015年的0.94‰持续下降至2018年的0.6‰，患者满意度始终保持在90%以上。建议将信息系统作为质量管理手段，采取多种措施鼓励不良事件上报，确保患者安全。
Abstract:
The SHEL model was used to consider the software, hardware, environmental and livewarefactors of the adverse events. The safety of diagnosis and treatment was improved by improving the checkup process, strengthening the accurate transmission of information, optimizing the outpatient information system, realizing outpatient diversion, and strengthening education and training,etc.After several ameliorative measures have been implemented, no similar incidents occurred. The overall incidence of medical disputes in hospitals dropped from 0.94‰ in 2015 to 0.6‰ in 2018, and patient satisfaction remained above 90%.It is suggested that the information system be used as a quality management tool and various measures be taken to encourage the reporting of adverse events to ensure patient safety.

参考文献/References:

［1］World Health Organization. Conceptual framework for the international classification for patient safety［M］. Geneva: WHO Press, 2009：26-27.

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更新日期/Last Update: 2020-01-28