[1]唐新,贾克刚,李秀良,等.1例血小板输错事件的根本原因分析[J].中国卫生质量管理,2016,23(02):013-15.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.05]
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1例血小板输错事件的根本原因分析
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《中国卫生质量管理》[ISSN:1006-7515/CN:CN 61-1283/R]

卷:
第23卷
期数:
2016年02期
页码:
013-15
栏目:
特别关注
出版日期:
2016-03-28

文章信息/Info

作者:
唐新;贾克刚;李秀良;吴允琦;董军
泰达国际心血管病医院
关键词:
根本原因分析临床用血闭环管理
Keywords:
Root Cause AnalysisClinical Blood UseClosed-Loop Management
DOI:
10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.05
摘要:
针对1例血小板输错事件,成立RCA团队,完成事件描述表,应用鱼骨图寻找近端原因,采用五问法剖析根本原因,制定针对性改进对策并落实,为临床安全用血提供保障。
Abstract:
As for one case of platelet transfusion error, the team on root cause analysis (RCA) was established to complete events description table, fishbone diagram was used to find proximal reasons for the event. The five questions method was used to analyze root causes, and targeted improvement measures were developed and implemented, which provides effective protection on the safety of clinical blood use.

参考文献/References:

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更新日期/Last Update: 2016-03-28