[1]张金凤李赛银罗军萍曾纪荣 李梦莹温见炳.RCA2在住院患者中药煎剂发药错误事件中的应用[J].中国卫生质量管理,2020,27(04):066-69.
　ZHANG Jinfeng,LI Saiyin,LUO Junping,et al.Application of RCA2 Method in the Event of an Inpatient Error in Dispensation of Traditional Chinese Medicine Decoction[J].Chinese Health Quality Management,2020,27(04):066-69.
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RCA2在住院患者中药煎剂发药错误事件中的应用
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《中国卫生质量管理》[ISSN:1006-7515/CN:CN 61-1283/R]

卷:
第27卷
期数:
2020年04期
页码:
066-69
栏目:
患者安全
出版日期:
2020-07-28

文章信息/Info

Title:
Application of RCA2 Method in the Event of an Inpatient Error in Dispensation of Traditional Chinese Medicine Decoction
作者:
张金凤李赛银罗军萍曾纪荣 李梦莹温见炳
赣州市人民医院
Author(s):
ZHANG Jinfeng; LI Saiyin; LUO Junping; et al
Firstauthor's addressGanzhou People's Hospital
关键词:
患者安全; 中药煎剂; 发药错误; RCA2; 不良事件
Keywords:
Patient Safety;  Decoction of Chinese Medicine;  Dispensing Error;  RCA2;  Adverse Events
分类号:
R197.323;R28
文献标志码:
B
摘要:
针对1例住院患者中药煎剂发药错误事件，应用RCA2进行改进。首先，将患者置于安全的环境下，基于风险的优先等级评估，成立RCA2团队；然后，寻找事件发生事实，建立因果关系，明确行动方案并监督执行，包括启用信息系统、修订管理制度、优化工作流程等。通过系列举措，防范了此类事件再发生，更好地确保了患者安全。
Abstract:
In response to an error in dispensing Chinese medicine decoction in an inpatient, improvement was made with RCA2. Firstly, put patient in a safe environment, and set up an RCA2 team based on risk priority assessment. Then, look for the facts of the incident, establish a causal relationship, define the action plan and supervise the implementation of the action, including the activation of the information system, the revision of the management system, and the optimization of the workflow,etc. Through a series of measures, the recurrence of such incidents was prevented, which better ensured the safety of patients.

参考文献/References:

［1］姚小燕，康晖，刘雪晴，等.品管圈活动在中医科住院病人中药煎剂规范发放中的应用［J］.循证护理，2019，5（2）：189-192.

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更新日期/Last Update: 2020-07-28