[1]张叶 王欣 董军.一例儿童停跳液质量不合格的根本原因分析[J].中国卫生质量管理,2017,24(03):048-50.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.17]
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一例儿童停跳液质量不合格的根本原因分析
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《中国卫生质量管理》[ISSN:1006-7515/CN:CN 61-1283/R]

卷:
第24卷
期数:
2017年03期
页码:
048-50
栏目:
医疗质量
出版日期:
2017-05-28

文章信息/Info

作者:
张叶 王欣 董军
泰达国际心血管病医院
关键词:
儿童停跳液; 钾离子检测; 根本原因分析
Keywords:
Children's Cardioplegic Solution;  Potassium Ion Detection;  Root Cause Analysis
DOI:
10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.17
摘要:
针对一例儿童心脏停跳液质量不合格事件，成立RCA团队，完成事件回顾性描述，应用鱼骨图查找近端原因，运用五问法剖析根本原因，制定改进措施并落实。通过制定停跳液检测制度并严格执行，建立配液闭环管理系统，使停跳液成品质量实现了零差错。
Abstract:
As for a case of disqualified children's cardioplegic solution, the team on root cause analysis (RCA) was established to complete events description table, and fishbone diagram was used to find proximal reasons for the event. The five questions method was used to analyze root causes, develop improvement measures with implementation. Through the development of the cardioplegic solution test system with strict implementation, and the establishment of solution closed-loop management system, the quality of the cardioplegic solution achieved a zero error.

参考文献/References:

［1］张华，王爱玲.不良事件根本原因分析法及应用［J］.护理实践与研究，2011,23（8）：30-31.

更新日期/Last Update: 2017-05-28