2019年2月12日，国家卫生健康委员会发布的《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》指出，在全国6个省/直辖市进行试点，鼓励借助互联网新技术，探索由护士主导的新护理服务模式 [1-2]。“互联网+护理服务”是指医疗机构依托互联网等信息技术，使本机构注册护士通过“线上申请、线下服务”的模式为出院患者或患疾病且行动不便的特殊人群提供护理服务[3-7]。为解决患者离院后居家护理问题，西安市第一医院结合现有信息系统及临床实际，在原有微信公众号基础上开发了“互联网+护理服务”平台,探索新的院外护理服务模式。

“互联网+护理服务”平台设计

平台总体架构

平台采用B/S（Browser/Server）架构，与医院信息系统（Hospital Information System ，HIS）互联互通，分为接入层、业务层、数据层，通过固定端口访问和消息集成推送相结合的方式，实现内外网实时数据共享和业务流程整合，并于2020年12月与互联网医疗省监管平台对接。

平台功能

患者应用端 患者应用端采用在微信公众号嵌入小程序实现。功能模块分为：（1）患者注册。患者首次进入公众号平台填写姓名、身份证、联系方式等信息完成注册，系统根据身份证信息自动关联既往就诊病历。（2）护理咨询。分为电话咨询和图文咨询，患者根据个人紧急程度选择咨询方式，咨询内容仅护患双方可见。患者通过该模块选择咨询护士，填写主诉，发起咨询，并可查看护士回复。（3）院外安心护理。主要实现患者院外安心护理申请、院外护理费用支付。院外护理项目包括鼻饲护理、胃管置入、导尿、PICC、注射、产后护理、婴儿护理、健康指导、灌肠、吸痰、膀胱冲洗、标本采集、皮肤护理、雾化吸入、慢病健康指导、胃肠造瘘管护理、物理降温等17项。院外护理费用采用“基本上门服务费+项目费+材料费”模式，其中项目费与材料费与线下医院收费标准统一，直接调取HIS内价表信息，基本上门服务费参照物价收费标准在HIS内维护。患者进入首页填写主诉，选择护理项目提交预约申请，审核结果、护士上门服务出发与到达时间均会自动发送短信至患者。（4）患者查询。患者可随时查询既往个人订单、病例、科普知识等。

护理服务端 护理服务端应用APP实现。功能模块分为：（1）账号注册。护理部考核合格的护理人员通过手机注册，上传护士资格证、联系方式、身份证等信息提交护理部审核。（2）个人设置。护士通过该模块完成个人头像、专长、简介、在线工作时间等个性化设置。（3）护理咨询。根据患者咨询的不同方式给护士发送短信，护士收到短信提醒后，查看患者既往病历并以“图片+文字+语音”的形式或电话回复患者问题。（4）院外安心护理（图2）。①院外护理订单转移和处理：领取护理部审核通过的订单，如因突发情况无法完成订单可转移给其他护士，确认订单后领取护理项目相关物料。②上门确认：准备出发后点“确认”，开始记录位置轨迹信息。③位置“签到”：护士到达患者处点签到。④记录单填写：针对不同的护理项目，系统设置专门的评估单及记录单，护士在线完成患者评估单、记录单填写。⑤一键报警：护士如遇困难按“一键报警”，平台会收到信息并自动拨打110。⑥附加费用发送：护理上门服务过程中产生的附加费用，平台可直接调用HIS内的价表费用，线上发送给患者。（5）患者管理。显示护士重点关注的患者列表，支持查询患者健康档案信息（就诊及时记录和检查检验）。（6）护理讲堂。护士发布科普资源，分为已发布和草稿标签，支持对资源进行禁用和启用处理。（7）订单管理。显示护士所有订单，可按照图文咨询、电话咨询、院外护理等筛选。

随访模块 （1）满意度评价[8]。线上或院外护理服务结束后护士通过平台给患者发送综合满意度评价短信，采用五星评级，满意5星，不满意0星。患者也可留言进行评价。（2）解决问题。0星患者会在统计报表内标红提示，由专职人员电话回访，帮助患者解决问题，并在系统内记录回访结果。

平台管理模块 由护理部专人管理，分为：（1）护士资格审查考核。主要完成护士资格证及护士系统内权限的审核分配。（2）护理服务项目维护。从HIS内提取、查看院外安心护理服务项目。（3）订单审核指派。实现院外安心护理订单的审核及指派。（4）耗材管理。调用院内HIS耗材，完成在线支付。（5）位置轨迹查询。实时跟踪查询院外安心护理服务的护士位置。（6）报警信息提示。护士按“一键报警”后，平台将自动向护理部专职人员拨打电话。（7）业务数据统计。根据业务需要对平台大数据进行统计分析。

平台应用及效果

应用过程

“互联网+护理服务”平台由护理部主导运营管理，信息科提供信息技术支持，各科室护士长结合科室实际自行推广。 平台实现了线上线下相结合的护理模式。该模式以线下护理为主，线上护理为补充。

制定制度与流程 制定医疗风险防范制度、护理质量与安全管理制度、上门护理服务流程。

护士选拔与培训 线上咨询护士选拔标准为各科室主管护师及以上职称且有5年以上工作经验，在开展线上服务前对平台应用及问题回答技巧进行培训。院外安心护理服务护士选拔标准为主管护师及以上职称且有10年以上工作经验，上岗前护士需参加院外护理服务项目的专项培训和实战演练，考核合格后持证上岗[9]。

平台推广 对来院就诊的门诊及住院患者在离院前推荐“互联网+护理服务”平台公众号，并告知患者平台具有线上咨询和线下护理服务申请功能，同时在官方网站公布平台公众号关注方式。

护理服务执行 （1）平台采取实名制注册，并且根据身份证信息等在线下内网调用接口核对患者身份，同时调取既往病历，对未在该院就诊的患者仅提供就医护理指导咨询。（2）护理部严格审核申请院外上门护理服务患者的真实性，评估院外护理可行性。（3）要求护士对服务过的患者进行追踪。（4）护士随身携带医疗垃圾桶和医疗垃圾袋，将院外安心护理产生的医疗废物打包带回医院集中处理。

2.1.5护理质量评价 为保证线上护理服务质量，平台在应用过程中分别从3方面进行评价。一是患者端设置患者满意度评价短信，二是院内护理部对线上护理服务质量定期进行考核评价，三是院内质控部门对线上护理服务质量进行随机质控。

应用效果

2020年5月-12月平台线上咨询服务注册护士共74人，完成线上咨询954人次，开设院外安心护理服务32项，完成院外安心护理服务97次；公众号关注量增加近3.3万人次。

患者咨询量 平台应用后，患者咨询数量增加。其中，2020年8月，患者咨询数量最多，大部分来自眼科，主要原因为：8月份为眼科就诊高峰期。见图3。

护理资源利用率 2020年5月-12月，眼科、心血管病科、老年病科、儿科、外科等5个科室应用了“互联网+护理服务”平台。护理资源利用率=5个科室所有平台注册护士在线咨询总时长/所有护士平台应用时间段内工作总时长×100%。结果显示，所有平台注册护士在线咨询总时长为423 360 h，而5个科室共有241名护士，平台共应用245 d，护士每天工作时间经集体讨论后按24 h计算，可得工作总时长为1 417 080h，代入公式计算得出，护理资源利用率提高约30%。

患者满意度 平台数据显示，4星评价患者数为两人，其他均为5星好评。由此可见，患者对平台的满意度较高。

讨论

平台特色及优势

（1）线上线下病历实时共享。平台实现了医院内外网信息系统的互联互通，实现了线上护理服务平台与线下院内HIS、影像归档和通信系统、实验室信息系统、电子病历系统等的互联互通，线上线下病例可实时共享，护士可实时查看患者院内既往检查检验结果及病例记录，为护理服务提供有效参考。

（2）实现护理服务闭环。在院前，患者可进行线上咨询，护士指导患者是否需要来院就诊，需来院就诊者护士会提前做好准备；在院中，护士为患者提供专业护理服务；在院后，居家护理遇到问题时仍可线上咨询护士，线上无法解决且不方便来院的患者可申请上门护理服务。这弥补了院外护理服务的空白，使院前、院中、院后护理服务形成闭环。

（3）节省了护理人力资源。既往门诊部老年病科、心血管病科、妇产科、儿科等虽仅有少数患者咨询，但仍需设立专人岗位，这造成了人力资源浪费。平台应用4个月后，多数科室取消了门诊前台咨询岗位，全部转为线上咨询，护士利用业余时间为患者解决问题，打破了时间和地域限制，节省了线下护理人力资源。

平台建设中遇到的问题及解决方案

（1）网络安全。平台实现了互联网与医院内网的互联互通，这对网络安全提出了较高要求[10]。对此，在原有网络基础上增加了前置服务器、防火墙、网闸、防毒墙、IPS、上网行为管理、漏洞扫描、升级网络版杀毒软件,在接口访问方面尽量做到单向访问，对访问端口进行限制，并针对性引入了APUSIC安全中间件。

（2）护士上门服务个人安全。随着院外护理服务需求增加，上门服务护士的个人安全问题突出[11-12]。对此，采取了三项措施。一是调整上门服务护士人员配比，由原来的1名护士调整为两名以上；二是在“互联网+护理服务”平台中增加实时安全追踪系统、位置签到等功能；三是优先服务住院患者，对于门诊患者系统会提示其上传既往外院住院病历，并且要求绑定患者本人银行卡进行费用支付，护理部严格审核并通过电话与科室及时了解患者情况，评估上门服务的可行性，保证患者信息真实可靠，确保护士安全。

（3）线上护理质控。平台开始应用时，护理部采取线上提交护理记录、评估单等方式进行护理质量质控，但效果欠佳。对此，护理部调用医院HIS质控系统，并由质控科抽取病历进行人工质控。

（4）护理咨询模式设定。护理线上咨询初期，存在咨询得不到及时回复、夜间咨询影响护士休息的现象。对此，在平台内增加了护理在线工作时间设定功能，护士可以自行设置咨询时间段。此外，在平台内增加了抢单功能，患者可以选择特定护士咨询，也可以不限定咨询护士，当患者不限定咨询护士时，平台会将订单推送给虚拟护士，在线护士可自行抢单。

平台持续优化改进

第一，平台推送的患者服务满意度评价内容单一，缺乏具体的评价维度与条目，下一步将逐渐完善满意度评价问卷，以及时改进并提升服务质量。第二，目前，国家尚无明确的“互联网+护理服务”法律法规[13-14]，院外安心护理服务过程中发生的风险或纠纷难以明确相关责任[15]，未来将为护士投保，以保障护士权利。第三，目前，院外上门服务护士出行均需自行安排，后期将考虑增设固定专车接送。第四，护士在填写院外安心护理服务患者病历时，仅在提交时才会提示填写不正确内容，后期计划研发一套实时病历质控系统，在每一项填写完成时便可及时发现问题，并提醒护士。

第一作者单位：西安市第一医院谭佳丽