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分级诊疗实现的前提是有更多的基层医务工作者，家庭医生被认为是实现这一目标的关键之一。而近日举办的世界卫生创新峰会（World Innovation Summit of Health, WISH）提出，护士和助产士才是全民医疗最关键的因素。
全民医疗（universal health care）指的是，任何人在任何地方都能获得他们需要的医疗健康服务，并且不用因为费用问题而为难。让所有人都享受到需要的、优质的医疗服务，也正是我国医改的一个重要目标。
WISH峰会将护士和助产士对全民医疗的作用作为一个重要议题来讨论。大会上发布了一份名为《护士和助产士：快速实现高性价比、优质全民医疗的关键》（Nursing and Midwifery: the Key to the Rapid and Cost-effective Expansion of High-quality Universal Health Coverage）的报告。该报告指出，没有护士和助产士，全民医疗就无法实现，而现状是各国医疗政策往往忽视护士和助产士的角色。之所以出现这种情况，是因为护士和助产士的角色和潜力被忽略了：
1. 护士和助产士接受的是以患者为中心的教育和培训，可以更好地站在患者角度，为他们提供所需要的服务。WHO最新数据显示，2017年有410万人因非传染疾病（如糖尿病、心脏病、阿尔兹海默症等）去世，是全球总死亡人数的71%。这些疾病不仅带来病痛、财政危机，且需要更好的健康管理，而护士和助产士是最佳人选。
2. 护士和助产士通常居住在所服务的社区，可以了解患者的习惯和文化，提供最好的医疗服务。他们与社区有更紧密的联系，可以为改善健康、疾病预防和健康教育提供支持。同时他们也可以较早发现问题，并且提前预防；识别社区需求，发起公共健康项目。
3. 在世界上很多地区，护士通常是患者第一个见到的医务人员，有时是患者接触的唯一医务人员。WHO数据显示，2013年全球435万健康工作者中，有207万是护士和助产士，这意味着护士和助产士占了整个医疗行业工作者的一半。据统计，在和患者的接触中，护士和助产士占了所有医务人员的80%。鉴于这个群体的规模，如果他们参与其中，全民医疗的实现就成功了一半。
中国最不愿意下一代当护士
如果让护士和助产士提供更多、更重要的医疗服务，大众是否愿意接受？YouGov对印度尼西亚、马来西亚、泰国、中国、印度、卡塔尔和丹麦7个国家的6458个人进行了一项问卷调查。结果发现：
1. 对于不危及生命的疾病，只要护士接受过标准的教育、培训，并且有相关经验和技术，认为护士和医生一样可以为他们提供医疗帮助的人，占比在7个国家都超过了60%，其中，中国最低，仅有63%；
2. 7个国家中，认为护士和医生在医疗队伍中一样重要的人占比都超过了80%；
3. 除中国之外的6个国家中，认为自己的女儿成为一名护士会感到自豪的人占比都超过了75%，最高为91%，而中国只有66%；
4. 其他6个国家中，认为若是自己的儿子成为一名护士会感到自豪的人占比都在70%以上，中国只有43%。
可见，在中国，虽然人们认可护士的工作，可并没有多少人愿意自己的下一代投身到护理工作中，尤其是成为一名男护士。数据显示，全球范围内，只有10%的护士是男性。WISH2018试图就这一话题展开讨论，并设立了一场关于“如何解决全球男护士缺乏问题”的对话。
Nursing Times主编Steve Ford表示，护理领域的性别不平等，将随着社会态度的改变而改变，人们对男护士的态度发生转变，男护士的比例才会有所增加。全球艾滋病防治联盟联合主席Sheila Tlou指出，一些男性患者只有面对男护士的时候才会放松，才愿意讨论自己的身体情况。无论是整个行业，还是患者，都非常需要更多男护士的参与。
这些经验值得借鉴
这份报告中指出，很多医疗服务，尤其是创新服务，护士和助产士可以发挥很大的作用，例如改善就医可及性、提高医疗质量、健康管理和疾病预防、角色职能扩展。报告中就4个方面分别给出了例证。值得一提的是，这些例子都来自中低收入国家，对于我国在基层开展相关活动具有借鉴意义：
1. 改善就医可及性
2012年，汤加政府在5个社区卫生中心进行了一项试点：由护士为非传染性疾病患者提供健康管理、早期检查、疾病预防、治疗依从性、康复和缓和治疗等全流程服务。结果发现，糖尿病和心血管疾病患者的检测和治疗、社区运动和营养项目的参与度、数据收集都有所改善，同时还降低了截肢患者的人数。随后，该项目在20个社区卫生中心推广。
在很多中低收入国家，护士和助产士可能是患者见到的唯一专业医务人员。在乌干达，2000多家公共健康中心只有护士和助产士，他们为社区健康工作者提供培训，使其可以在更偏远的地区，做健康管理工作。
2013年，巴西圣保罗爱因斯坦医院的一位护士发起了一项名为“Bar Talk”的服务：每个月，组织当地20岁到59岁的男性在酒吧小聚，进行2小时会谈，谈论一些他们以前觉得拘谨的话题。一周之后，基础医疗中心（Primary Healthcare Center，PHC）会有“After Bar”追踪，和这些人预约门诊，更详细地了解他们的健康需求。除非是紧急情况，这些男性通常不会去医院或诊所看病。4年里，PHC的男性患者增长了80%，该项目也扩展到了更广的地区。
2. 改善医疗质量
2013年，印度的Narayana Health和美国的斯坦福大学共同设计了Care Companion项目，给患者和照顾他们的家属进行健康教育。例如，对于要进行心脏手术的患者和家属，护士会在术前同他们讨论如何保持最佳状态，术后将出现什么情况；术后，护士会给他们提供术后护理培训，如记录脉搏和血压、伤口处理、并发症处理等。试点研究发现，患者对主要生命体征的了解率提高了42%，并发症知晓率提高了30%，术后并发症发生率降低了36%，出现紧张的患者也减少了74%。
3. 健康管理和疾病预防
在斯里兰卡，心血管疾病和糖尿病是主要的死亡原因，造成了很大的疾病负担。斯里兰卡国家医院（National Hospital of Sri Lanka）的护士参与到多学科团队中来，为患者提供身体评估、血压监测、血糖检测、血液和尿液分析、计划生育服务、营养咨询、耳鼻喉门诊、健康教育、早期筛查、运功和体重管理等。3年里，该团队诊治的患者超过了30万人。
在葡萄牙，自杀是青少年的第三大死亡原因。由护士主导的多学科团队，同学校教师、辅助教员、家长和学生一起，针对如何改善学生健康和自尊，开发相关策略。7年里，当地导致自杀的抑郁症倾向行为明显下降。
4. 角色职能扩展
除了上述例子外，护士和助产士的角色因职责的转变而更多元，如高级执业护士（advanced nurse practitioner）、护士咨询师、护士专家等，其角色职责包括经营诊所、开处方等。
技术的进步也在帮助护士和助产士更好地开展工作。在非洲东南部的莫桑比克，护士会接受妇产科护理方面的培训，为偏远地区的患者实施剖腹产，这在以往是无法实现的。研究发现，相同条件下，护士提供的服务和医生并无差别，而且费用还更低。
印度Narayana Health的心脏ICU此前试点了一个项目：用平板电脑和患者监测设备相连，得到的数据经过决策支持工具的分析，给护士提供进一步指示。例如，当氧气水平下降时，它可以及时提高氧气量，并提醒护士检查气管的连接等。这意味着，只需要护士不用医生，就可以做一些临床决策来管理护理行为，给医生留出更多时间处理其他工作。
从这些例证可以看出，护士和助产士确实可以发挥巨大的作用，但其中也有诸多障碍，如护士和助产士工资较低，进修机会少；医疗机构设施不完善；没有相应的质量实施标准；医疗机构招聘和留住员工都有困难等。
WISH执行主席Lord Nigel Crisp在发言中指出，要想让护士和助产士发挥更大的作用，需要全行业的努力，改变对护理专业的认知，“我们需要更多的投资、有效立法、更多的教育培训机构、全球范围内的政策转变等，让人们意识到护士和助产士的能力。”
值得庆幸的是，越来越多的护士有意识地参与到了医疗决策中。2018年2月，旨在提高护士形象的Nursing Now项目启动，鼓励护士建立自己的团体，参与更多决策。到目前为止，已有包括中国、英国、卡塔尔、南非等在内的61个国家响应，这意味着，护士们准备好了在改善全球健康方面发挥更大的作用，并且他们有意愿去面对挑战，。
在WISH的闭幕式上，WISH和WHO共同宣布成立了首席护士官（Chief Nursing Officers, CNOs）的全球数据库，该数据库将成为CNOs的数字交流平台，供他们发表意见、分享经验。
作者：徐青 来源：健康界
