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11月26日，国家卫健委发布《关于加快药学服务高质量发展的意见》，长达3000字的文件中，有一句不足40字的话，一经发布旋即在业内引发大量关注——坚持公立医院药房的公益性，公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房。
这是自近几年全国各地方陆续表态反对药房托管以来，首次在国家层面，对公立医院药房托管现象直接喊话，态度清晰且严厉。
国家层面给出这种表态不足为奇。过去几年，全国各地药房托管现象遍地开花，但争议却从未停止。
一方面在药品加成全面取消、零差率政策全国推广的背景之下，各地公立医院的药房由利润中心变为成本中心，使得公立医院本就有强烈的药房托管意愿；另一方面诸如国药、华润、上药、康美等药品流通企业或药品生产企业也都纷纷盯上千亿元之多的院外处方市场，因此不惜花大价钱在药房托管方面跑马圈地。
药房托管最直接的弊端就在于，国家原本希望达成的医药分开并未真正落实，只是改头换面重新出现，甚至利益转化和利益输送有愈演愈烈之势，大量法律和政策风险无法避免。从这一角度来看，整治药房托管成为必然。
更关键的问题还在“禁令”发布之后。如今已经被托管的上千家公立医院药房将何去何从？一句不到40字的“禁令”具体会如何实施？药房托管被禁止了，其他形式的变相托管是否又会出现？在医院的筹资机制不改变、政策要求不改变的环境下，药房托管背后的本质问题应如何解决？
药房托管将零加成政策“走歪”？
近年来，药房托管浪潮愈演愈烈。目前行业内承担药房托管的主要是两类力量。
其一是医药流通领域中的龙头企业，以国药控股、上海医药、华润医药等老牌国企以及九州通等民营流通企业为代表。例如，上海医药2017年报显示，截至报告期结束，其共计托管医院药房226家，2017年度新增的就有97家。
其二则是覆盖医药流通、销售的医药工业力量，代表企业是康美药业。康美药业2017年报显示，其所定义的药房托管是指“对医院的药房进行经营和管理，并通过托管药房销售公司中药饮片与产品”，这一模式已经成为其主要业务模式之一。与此同时，近年来康美药业也在广泛开展医院收购和药房托管，签约的医院托管药房已超过100家。
正是在这种背景之下，药房托管的本质以及其衍生出的影响越来越被行业所质疑。
首先，药房托管领域已经呈现出跑马圈地之势。能够大规模的托管医院药房，并且将这一途径定义为企业战略的，基本上是行业里面最具实力的公司，除了对运营能力、渠道能力等各方面有很高要求之外，充沛的资金实力更是对托管方的核心要求。而前期耗资较大的企业，势必会借助成功托管药房之后的决定性话语权，尽快将成本收回，并实现更多营利。这也将直接导致“垄断”的可能发生。“保障医院药房的公益性”几乎成为一句空话。
其次，在公立医院取消药品加成的当下，药房托管很容易让这项改革“把路走歪了”。一般来说，公立医院进行药房托管会收取金额不等的托管费或是药品盈利分成。例如媒体此前就有报道，某供应商需要为药房托管支付给医院的费用就包括设备改进费若干；药事服务费每年2500万-3500万元；取消药品加成之前的药品加成收入，其中西药15%、中药26%；支付药学部工作人员的薪酬，且供应商无权与他们解除合同。
也正因此，不少观点认为，药房托管行为实质上是将此前药品加成的费用以另外一种形式合法化，并没有能真正起到医药分家、降低药价的作用。
复旦大学公共卫生学院教授胡善联此前就曾表示，“表面上看医院是不再销售药品了，但药房托管对利益链仍然没有彻底切断。医院会向托管方索取管理费用，托管后对医生个人的商业贿赂可能从明处走向暗处。药厂和药品经销商照样可以影响医生的处方行为。”
此次国家卫健委发布的文件，再度强调“坚持公立药房的公益性”，也就颇值得深思。
禁令下，出路在哪？
药房托管禁令之后，上千家已经被托管的医院应何去何从？这将会是此次国家卫健委政策出台之后，最受关注的问题之一。一般来说，药房托管的合约期普遍较长，一般在10年—15年之间，这一纸禁令，是否能将已有的药房托管彻底斩断？
值得注意的是，尽管此前不少医院在进行药房托管时都在协议中注明“供应商无权解除合同”，但医院显然是可以单方面主动终止托管协议的。此前就已经有这类情况出现。2017年5月，吉林省舒兰市人民医院就单方面提出，与吉林省添正医药股份有限公司解除药品托管合同。后者是新三板第一家以医院药房托管为主业的企业，此前双方共签订了一个时间为八年的药品托管合同。
医院方面解约的原因，其称为“医院出于新建和发展的需要，与吉林市国有资产投资公司成为新的合作伙伴”。作为解约代价，舒兰市人民医院赔偿了对方违约金400万元。而对于企业的影响，显然不仅仅是400万元。由于舒兰市人民医院是添正医药的主要客户之一，这一解约直接使得其2017年上半年净利润同期下滑8.23%。
舒兰市人民医院与添正医药的药房托管合作规模尚且较少，而规模更大的退出案例也并不罕见。例如国药控股，作为行业内的流通大佬，此前国药控股曾通过非公开发行筹集人民币约10.3亿，主要就是用于医院供应链延伸项目以及社区医院药房托管等项目，但后续国药控股便表态将退出药房脱管，原因是“不挣钱，且有政策风险。”类似的还有九州通、步长等多家上市公司。
这些做法或许也能为禁令真正生效后其他药房托管后续发展去向提供一个借鉴。
从企业方面来看，便是向DTP药房或院边药房转型。尽管这类途径仍然会有一定的政策风险，但在公立医院药房托管被明令禁止的情况下，这或许是企业争夺院外处方市场最直接的一个途径。目前也有多个企业早已布局，如国大药房在2014年开始布局DTP药房，到2017年其总数已有40家，上药医药布局则更早，到目前总门店数量已超过70家。
从医院角度来看，或许真正能解决问题的方法，仍是主动剥离门诊药房。“按照破除以药补医的总体改革思路，药房托管必然在禁止行列。但能否彻底消除以药补医，取决于公立医院的筹资机制改革。”国家卫健委卫生发展研究中心医药政策室主任傅鸿鹏此前的这句表态为业界所熟悉，其所点明的正是公立医院改革的本质，亦是药房托管现象背后的本质原因。
值得注意的一点是，如今国家层面关于药房托管禁令的表述，仍然仅是存在于一份长达3000字文件之中的一句话，即“不得向营利性企业托管药房”，除此之外并未有更深入的执行细则以及行动时间表。已经执行托管政策的公立医院药房接下来要如何做，仍然存疑。此前多省卫计委也均发布过类似要求，但地方公立医院药房托管的行为仍然屡禁不止。
作者：郝兰兰 来源：健康界
