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过去每逢周六，莫西医疗中心（Mercy Medical Center）总是出奇地财源广进，因为街对面的透析诊所周末不开门。
这家位于美国马里兰州巴尔的摩市中心的医院收治了那些本该前往透析诊所的肾病患者。这类治疗在别的地方一般花费几百美金，莫西医疗中心收治他们后，最高收费曾达到3万美金。
莫西的CEO托马斯·穆伦（Thomas Mullen）说：“我们过去的工作机制就是这样的。财务人员建议我们收治这些病人，而不是眼看着他们去找便宜的地方。”
马里兰州在2014年大幅改进了医院的收费制度，使得莫西医疗中心这样离谱的计费方式难以为继，不过在美国其他州的医保制度里，这样的计费仍然存在。分析师指出，虽然其他地方很难效仿马里兰州彻底改变长期的州立医疗规章，但马里兰的改革还是吸引了全国的关注。
莫西医疗中心因为收治这些本该可以被其他收费廉价的医疗机构吸纳的病患而遭到了惩处。这个惩罚进一步促使街对面的透析诊所选择在周末也开门。政府医保项目和其他商业医保公司因此每年可以节省100万美金赔付。
给医院钱让他们“拒收”患者
过去四年，马里兰州推进医改谋求全州范围内医院降低收治费用。报告显示这一系列措施为纳税人、企业主和其他为医保买单的机构节省了数亿美金。
马里兰州的措施，本质上是付给医院钱让医院不接收病人。分析师认为这是全美控制医疗支出、医保价格和政府开支的方案中最效果显著的尝试。
像一个巨大的医疗管理机构一样，马里兰州规定了每年各家医院营业收入的上限。如果医院可以在保证医疗质量的前提下减少住院和门诊数量，医院就可以保留实际营收与规定上限间的差额。这个“总预算”的方案，在医保问题态度分歧的时代，罕见地赢得了两党的支持。该方案旨在让医院努力工作，让病人在院外就保持健康。
马里兰州当前的医疗体系源于十几年来把医院看作是公用事业的努力，不管是商业还是政府医保支付的医疗账单都要受到监管。这和其他零星的限制医疗支出的尝试有本质不同，例如成立一些问责制的医疗机构，只能关注到节省一小部分病患的开支。
根据该州的医疗监管部门和联邦卫生与公众服务部的统计，从2014年实施到2016年，马里兰州的“总预算”方案使得人均医疗支出年度增长率控制在不到2%，低于年度经济增长速度。
医疗支出低于年度经济增长（四年前统计为每年3.58%），是整个方案的主要目标，这个目标历来难以实现。
节流仍在持续
一位联邦医疗保险系统（Medicare）的发言人说，该州的方案在三年间为老年人和残疾人的医保基金节省了大约5亿美金，“显著降低了住院率并改善了医疗服务质量，过去三年，马里兰州已经达到了原定五年计划的指标。”
近年来，全美范围内医院服务费用增长都有所放缓，但马里兰州的增长率仍是最低的。
哈佛大学医疗政策教授约翰·麦克唐纳（John McDonough）曾参与起草联邦患者保护与平价医疗法案（Affordable Care Act），他认为马里兰的方案目前效果显著。“马里兰的尝试非常大胆但是也经过了非常详细的论证和慎重的执行。全国都对此方案充满兴趣。”
马里兰州和美国卫生与公众服务部的完整数据只更新到2016年，不过根据官方说法，其在2017年依旧省下了大笔医疗开支。独立研究人员的分析则发现头几年的成效没那么明显。
RTI国际（RTI International）2017年八月的报告声称，马里兰的“总预算”方案在2014、15年间为联邦医疗保险系统节约了2.93亿美金——占总支出的1.8%。
匹兹堡大学的埃里克·罗伯茨（Eric Roberts）的论文则发现降低的医院使用率不能明确归功于马里兰的方案。
该方案的支持者回应称仍需几年时间来检验该方案的有效性。
美国企业公共政策研究所(American Enterprise Institute)的经济学家约瑟夫·安托斯（Joseph Antos）表示，“这省下来的钱可不是假的。节流不是说立竿见影的。2016年后明显的节流数据，是经过了几年政策实施的累积。” 美国企业公共政策研究所是一家保守派的智库，目前也是马里兰州医院系统支付委员会的成员。
即便是前任马里兰州卫生部秘书长约叔华·沙夫斯坦（Joshua Sharfstein）这样的拥趸也同意该系统目前还远不算完善。正是沙夫斯坦从奥巴马政府那里争取到了“总预算”方案的批准。
沙夫斯坦现在是约翰·霍普金斯大学布隆博格公共卫生学院的副院长，他表示：“目前的反馈不一，有些医院有能力实施得更好一点。卫生领域的改革出了名地慢。”
在为哮喘、糖尿病、心脏衰竭等慢性病人（特别是低收入地区）提供早期防治性服务方面，医院一直做得不好。
马里兰的系统无力控制药物、住家护士、个体诊所这些医院系统外部环节的价格飞涨。当然，决策者也正在研究控制这些环节的方案。
即便如此，“马里兰州的模式在控制开支方面还是远远领先于其他的模式。” 管理咨询师丹·奥拉其奥（Dan D’Orazio）说，“一家马里兰医院的CEO告诉我，这方案彻底改变了他们每天开展业务的方式。”
看得见的改变
在前文提到的莫西医疗中心，目前对费用的关注超过大多数医院，根据该院首席医疗官威尔玛·洛（Dr. Wilma Rowe）的说法，现在三分之一的病人在医院直接拿到药才离开。这避免了病人拿到处方后不去外面药房拿药，也避免日后再复发回到急症室。
一个全州联网的系统会通知莫西中心和其他医院，他们的病人后来是否又去了别家的急诊室。这样能帮助协调整个医保系统。
大巴尔的摩区医疗中心（Greater Baltimore Medical Center）雇佣了几十个早期医护人员来跟踪近千名糖尿病患。他们负责联系病患、膳食咨询、保障胰岛素使用，这样可以避免将来住院。
该院CEO 约翰·切撒雷（Dr. John Chessare）表示，医师会经常对年长病患进行家访，从而减少救护车使用和入院率。
在“总预算”方案之前，切撒雷说：“我过去总是去门诊部等候大厅看，如果不是满员我反而会惊恐。”
现在，他担心的是医院里是不是有太多人其实可以在别的地方得到更好的治疗——比方说像Gilchrist（大巴尔的摩区医疗中心的下属机构）这样的晚期病人安养所。
切撒雷说：“这年头，如果哪个慢性病人死在医院了，大家都认为是医院的失职。”
原文来源：khn.org
原文标题：Paying Hospitals To Keep People Out Of Hospitals? It Works In Maryland
来源：健康界 作者：Ivy（编译）
