北京胸科医院观察 | 复杂病例MDT讨论的背后
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发布人:yaot 发布时间:2018/1/16 14:48:23  浏览次数:377次
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      不久以前,北京胸科医院胸外二科收治一名复杂纵隔胸腺鳞癌患者,患者入院前4个月查出纵隔肿瘤晚期,之后在外院接受两个周期的化疗,结果不理想,出现心包侵犯、膈肌抬高、膈神经侵犯等不良进展,遂转至北京胸科医院。收治患者后,北京胸科医院胸部肿瘤多学科协作中心疑难病例讨论组,立即组织对该病例的MDT讨论,多名科室主任和高年资医生参与。经过详细讨论,最终为患者制定出一套以手术为主,术后根据恢复情况决定是否继续进行辅助性放化疗的计划,同时强调中心要根据病人情况定期随访,并对随访内容和注意事项做详细安排。
      院内数位年轻医生也到场倾听这场疑难病例的MDT探讨。北京胸科医院胸部肿瘤多学科协作中心于2008年成立至今,类似探讨已举办300多场。
依势而建 胸部肿瘤MDT中心落户北京胸科医院
      众所周知,多学科协作(MDT)是一种源起西方的诊疗模式,经临床验证,MDT在疑难复杂病例的诊断和治疗中具有重要的作用,尤其是肿瘤,在日益强调规范化和个体化精准治疗的今天,更需要各学科通力合作完成系统性综合诊断和治疗。
      在此背景下,以诊治胸部肿瘤著称的北京胸科医院,立足长远发展,于2006年选派3名科室骨干——肿瘤内科主任张树才、综合科主任李宝兰和胸外二科主任刘志东去美国MD安德森肿瘤中心访问交流半年,期间零距离接触到MDT的开展和实施。
      其后随着肿瘤发病率的越来越高,患病人数越来越多,尤其是肺癌患者,发病群体呈现年轻化。另外由于公众对肺癌的认知不足,患者往往错过最佳治疗时机,以致于转诊到北京胸科医院时,已发展到中晚期。
      面对此类患者,如何为其制定出更优化的治疗方案,尽可能保障患者的生活?
      有了国外交流的基础,加上医院自身优势,2008年,北京胸科医院在院长许绍发的带领下成立了胸部肿瘤多学科协作中心,以肺癌诊治为主,参与科室包括肿瘤内科、胸外科、放疗科、病理科、医学影像科、麻醉科、ICU、流研室、病案室等多个肿瘤相关临床科室和基础研究科室,旨在提高全院胸部肿瘤学科诊疗水平,加强医院胸部肿瘤专业人才培养、提高科研能力,加强院内多学科科研合作以及促进国内外胸部肿瘤诊疗技术与学术交流。
      多学科协作中心成立之后,根据工作特点及要求,经过不断地尝试和调整,中心又陆续成立规范化诊疗组、疑难病例讨论组、规范化培训组、影像诊断组、病理诊断组、疼痛与姑息治疗学术组6个小组,其中疑难病例讨论组负责人为张树才和刘志东,每1-2周开展一次全院胸部肿瘤疑难病例查房/讨论,迄今为止,中心已讨论病例达300余例。
      据张树才介绍,北京胸科医院将多学科工作的重心放在两个方面:胸部肿瘤规范化诊疗的推广,以及精准医疗。在多学科讨论过程中不断穿插一些小的讲座,围绕肿瘤规范化治疗最新进展进行讲解,传播新知识。医院还会定期举办病例反馈,对讨论过的特殊病例的处理和治疗资料进行跟踪随访,很大程度上提高了医生的诊治水平和临床病例的管理能力。
      在肿瘤规范化诊疗的推广中,通过参考国内外重要指南,如NCCN肺癌诊疗指南、ASCO肺癌诊疗指南、《中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》、《中国晚期原发性肺癌诊治专家共识(2016年版)》等等,同时基于胸科医院诊疗特色,曾参与过国内多部指南规范制定的张树才,牵头制定了北京胸科医院《院内原发肺癌诊疗规范》(下称《规范》),囊括早、中、晚期肺癌的规范诊治方法,并获批在全院推广。
      因此,除了肺癌专家以此《规范》作为基本依据和出发点来完成方案的制定外,胸科医院的其他胸部肿瘤专家在对食道癌、胸腺癌、乳腺癌等的治疗上,也围绕此《规范》或主张的治疗方法展开。
此外,胸部肿瘤多学科协作中心还经常呼吁大众在对待肺癌上,要“早诊,早治”,将肺癌细胞扼杀在早期摇篮中。
各抒己见 凸显多学科协作优势
      在复杂纵隔胸腺鳞癌病例讨论过程中,各科室主任的分析不但有助于病例本身的诊治,还将病例之外的诸多前沿知识带给现场医生,同时这种多学科讨论的模式也获得了包括主任们在内的众多医生的认可,一致认为MDT受益方不仅是患者,还有医生。

      肿瘤内科主任、肿瘤MDT发起人张树才:我们组织MDT最根本的原因是患者病情需要,同时我们认为这个病例有学术讨论价值,可以开阔医生视野,但其中并不涉及任何费用,也不会向患者收取任何治疗之外的费用。
      那如何保证大家参与的积极性?甚至面对很突然的MDT需求,医生又该如何解决?我认为有两点很重要:其一,医生的职责,始终将患者放在第一位;其二,医生的收获。
      参与MDT的医生,提升的不止自身水平,还有科室的整体水平。通过跟科室同事分享MDT中所涉及的本职工作中一些可能被忽视的注意事项,将更利于临床工作的开展。有了这种临床收获,大家参与MDT的积极性自然会提高。
      另外,多学科参与的重要意义还在于,一个规范化的整体治疗策略的制定和调整,包括精准治疗,除了依据《规范》,还会涉及许多不确定问题,其中就包括病人病情随时出现的变化以及病人诊疗过程中出现的一些其他问题。如何实时监测并解决这些问题,离不开各个学科的支持,特别是基础学科,包括影像学、病理学和其他基础课程,他们的建议能够为临床大夫在后续治疗中提供更多的思路。

      胸外二科主任刘志东:肿瘤的发生发展以及诊断治疗往往涉及多个科室,现在胸部CT图象引导穿刺等,也会涉及到多个科室。比如在治疗期间,常常需要病理的判断来指引我们做进一步的治疗方案,包括未来需要增加的辅助治疗、放疗和化疗等。另外,肿瘤的靶向治疗、免疫治疗、中医中药治疗等也会涉及到多个学科。
      这种多学科形式的讨论,首先会让患者更多获益。其次,对于每个医生来说,能够对肿瘤治疗形成一个综合的概念和一个完整的多个学科参与的概念,扩大个人专业知识面的同时,也有助于专业技术水平的提高,因此这个过程对每个医生来说都是一个学习的过程。

      影像科主任吕平欣:MDT可以监督医学检查的规范性和合理性,避免检查过度。这些年医学影像发展之快首先表现在影像设备的更新换代上,先进的影像设备的确为临床带来了非常丰富的信息。
      有些设备比较贵重,而它们在疾病的探测、诊断、随访过程当中的价值又不容小觑,尤其是影像学,在现代医学以及精准医学方面所起的作用越来越重要。这就要求影像科医生必须掌握足够多的临床知识,才能更好更合理地驾驭这些设备为临床服务。
      多学科合作,不仅能够“集中优势兵力”打攻坚战,更是一个很好的交流学习的平台,可以弥补影像科医生因繁重的临床工作造成的对相关知识补充“力不从心”的遗憾,并保证治疗在合理范围之内。

      影像科主任陈步东:多学科合作是为了尽量保证患者诊治的准确性,从这点来看,影像科很有必要参加MDT。首先,每位患者的病史资料都会涉及到多个科室,包括临床、检验、病理、影像等,如果没有MDT,这些资料虽然集中在患者手中,但对医生来说还是分散的,需要MDT将所涉科室聚在一起,即“情报收集”。
      其次,信息分析。事实上在我们日常管理中,临床医生会收集到这些信息,但是对这些信息的解读可能不如专业医生。当这些科室都为一个目标坐在一起讨论时,大家会把自己最专业的知识拿出来分享,这些信息集中在一起,病人才能获得最大受益,而我们自己也在这个过程中学到很多知识。
      具体到影像科,它就像医生的眼睛,可以随时将病变部位直观地呈现在医生眼前,以便医生做后续处理,而患者不同阶段的影像图像还可以为诊疗方案的及时调整提供参考,这也是多学科合作的意义所在。
      病理科主任医师张海青:既然是多学科参与的讨论,那就是每个学科发挥各自优势,为患者制定出最佳治疗方案,同时各科还可以向大家介绍最先进的理论和知识。另外,多学科讨论的形式多样,病例讨论只是其一,还有学术会等多种形式,这是让我们每名医生,特别是年轻医生补充各学科知识的很好途径。
      比如病理,虽然借助显微镜做诊断是病理的主要工作内容,但是病理科医生也应和临床医生多沟通,甚至有的时候还要跟病人沟通,这样才有利于更好的思考,所以多学科方式对病理科大夫来讲是非常受益的,不但补充了很多临床知识,更让我们如何把病理跟临床结合起来提供了思路,对我们做病理诊断有很大的帮助作用。

      放疗科主任张旭:MDT是一个非常有价值的活动,它的价值体现在两方面,患者和医生。对于患者来说,首先缩短了诊断时间,并且提高了诊断准确率。其次,在MDT的推动下,每一位患者的诊疗都能形成一个多学科共识,最终给患者提供一个非常有效、准确、规范的治疗方法。
      对医生来说,收获的不止知识,还有经验。比如胸外科刘主任提供的这个病例,并不是很常见,好多医生可能开始没想到,梗阻还能给患者带来如此高的风险。经过本次MDT后,如果再遇到这种情况,首先就会想到这个病例。而对于年轻医生,参与MDT也给他们带来了很大的学习动力。
      因此,我提倡放疗科的同事有机会都来倾听MDT讨论,包括物理师,尽管他们不是医生,但他们负责做治疗计划,了解患者信息越多,所做的治疗计划越准确。
      最切实际 数次实践理清肿瘤MDT发展方向
      尽管肿瘤MDT有诸多好处,但仍避免不了一些不足,找到并及时改正,将会使MDT发展得越来越好。
      刘志东:胸科医院MDT讨论从开始到现在已将近十年,虽然组织的次数不是太多(约300例),需要进入到疑难病例讨论、多学科讨论的病例也不是特别多,但我觉得还是应该让更多的学科参与进来,让更多的医生有机会参与进来,尤其是年轻医生,他们的很多观点也很新颖,而且他们也阅读了很多文献,了解很多最新的进展,他们的参与将更利于诊疗方案的制定。
      张旭:MDT讨论过程中,由于每位医生都有自己的判断和依据,因此不同科之间出现争执在所难免,但最后的决定,是由病人的主治医生来做。讨论中所有提到的意见和建议,都将为主治医生的决断提供参考,可以说主治医生的紧张和压力不亚于年轻医生。
      另外,医学中并不是所有疾病的治疗都有定论,有很多只是趋势性结果和实验性结果,甚至有时候还要参考随访的一些资料才能下结论,因此是否能够通过MDT做出最合适的诊疗方案,对主治医生来说,挑战并不小。
      陈步东:我个人不希望一开始便对病人的诊断治疗带有明确的方向性,应该用现有的病史资料引导各学科的思路往前走,避免主观臆断的局限性。因为即使是同一种病,也会因患者体质不同、发病部位不同、发病时间不同等而有不同的发病症状,如果将以前的诊断经验直接套用在不同患者身上,就有可能造成误诊,同时也就失去了MDT的意义。
      吕平欣:我将MDT讨论定位为精准诊断和治疗所做的讨论,因此每个科室的医生都应根据自己的专长提出更多治疗建议和手段。但是在此基础上,主治医生应尽可能提供足够的病例资料和信息,避免因信息量不足而导致的诊断困难或有误。


来源:健康界