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从控费、质管到薪酬 DRG剑指同病同薪
文／沈媛巧
有效的医保控费，需要新的支付方式。
回顾近两年医改中离钱最近的一环——医保支付方式改革，只有一种感觉：风起云涌。
为控制医疗费用，各地均在试点不同的医疗费用控制方法。2017年医改的重点任务之一，就是推广按病种付费的医保支付方式，从国家出台政策到地方开展试点，广度和深度都正在逐步扩大。
作为按病种付费的分支，国外“舶来”的支付方式，DRG也正逐渐上升为国家层面政策，并不断受到国内医院的重视。从最初的医保支付方式，到现在的医疗管理工具，DRG是如何附上“新型医院管理手段之一”光环的呢？
在近日召开的第二届国家疾病诊断相关分组（DRG）论坛上，首都医科大学附属北京朝阳医院党委副书记梁金凤，依据朝阳医院近7年DRG试点经验，描绘了一幅DRG在医院管理上应用的画卷。
政策春风不断来袭
作为医疗服务中离钱最近的一环，医保支付方式可谓是医改工作的“任督二脉”。
好的支付方式，既可以实现医保费用的总体调控，又能对其结构进行优化，将资源的使用效率最大化。最重要的一点是“对于患者来说，其个人自付费用得到控制了，负担自然减轻了。”
DRG正是一种这样的医保支付方式，且其效果早已在国际上得到认同。首都医科大学附属北京朝阳医院党委副书记梁金凤介绍，目前从国际上看，很多发达国家已经普遍在使用DRG，且经验已比较成熟。而国内，在医改不断深化的背景下，DRG的应用也在大力推进。
这一点，从国家政策上体会更深。
2016年11月，中央办公厅、国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（下称《若干意见》），提出“全面推进支付方式改革”，已预示医保支付方式改革将成为2017年医改的“重头戏”。
《意见》提出，各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费。
上，国家政策不断引导，下，行业布局亦积极推进。
此次第二届国家疾病诊断相关分组（DRG）论坛的召开，用梁金凤的话说就是“希望在不断的认识和实践中，逐渐实行、推开DRG。”从而推动DRG的整个推开。
据了解，梁金凤所在的北京朝阳医院正是北京6家DRG付费制度改革试点医院之一。自2011年试点DRG，至今已有七年。七年试点，带来的有对DRG认知的加深，更有对DRG于医院综合管理作用的深切体会。
DRG下的医保控费：左手医疗费用 右手医疗服务
业内人士都知道，医保控费并不是简单的控制费用总额，而是要在控制总额的同时合理调配费用结构、刺激医疗服务质量的改善。
从全球来看，目前我国医保控费主要有总额控制和DRG付费两种方式。DRG是发达国家主流付费方式。中国目前医保控费由多头监管，造成了医保政策的不统一，全国普遍的情况是混合使用各种支付方式，一般门诊费用多采用单病种支付和按人头支付，住院费用多采用总额控制下的按项目付费，按单病种付费也占少量比例。
而DRG则将病人进行科学分组，力求统一分组内的病人在医疗资源的消耗上具备一致性，既可以用于医疗服务评价和医疗质量管理，又可作为科学的医保支付方式用于医保控费，对提高医疗机构服务效率和质量、控制医疗保险支出具有双重正向作用。
因此，作为医保支付方式之一，DRG正不断突破付费的边界，更多地延伸至医疗质量管理、医院评价、医生评价等医院管理上。
梁金凤坦言，在医院管理上，DRG一是可以用于对医疗费用的管理，二是可以对住院医疗服务的绩效进行评价。“在住院医疗服务的绩效评价当中，第一点是医疗服务能力的评价，主要通过DRG组数和病例组合指数值（CMI）来体现；第二点是医疗医疗服务效率的评价，通过费用消耗指数和时间消耗指数来体现；第三点是医疗服务安全的评价，主要通过低风险死亡率来体现。”
聚焦于上述三点，但并不止于此。梁金凤指出，一个好的医院绩效方案，还需在日常管理中更全面地考虑。比如做内科系统、外科系统，DRG的入组率，每个科的入组率是否得当，是否入组等都需要考虑进去，“这也是医院的管理目标”。
基于此，DRG更多地考虑了疾病的严重程度和复杂性，同时也考虑了医疗资源使用的强度，“实现了一种以病人为中心的病例组合类系统。”
需要指出的是，在药品全部取消加成政策下，DRG也需要相应做出调整。“每一个科室费用的消耗、时间消耗指数是不一样的，所以平均住院日该如何去管控，是需要探索的。”梁金凤指出，在药品零加成的政策下，如何从DRG上进行药品成本管控，还需要逐步探索。
权力下放下的费用下降
DRG是一种病例分组方法。
使用DRG后，医院所有的医疗费用等于所有诊断病例的权重数与费率的乘积。权重相对稳定，费率进行周期性调整，因此，医院要提高收益， 就需要缩短平均住院日。
此外，它还将促使医院采用产品倒推管理的思想：产品的价格确定了，质量标准确定了，管理者需要倒推每个环节的时间、耗材和人力成本。
与之相对的是作业管理，把一个产品、一项服务分解成若干环节，实施精细化管理，每个部门或每个责任人只对这一个环节负责。
在产品倒推管理思想下，一方面，DRG迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用，有助于激励医院加强医疗质量管理；另一方面，DRG将非常复杂和随机的医疗支付过程标准化，把患者的诊疗过程作为一个整体，将医院的收入与患者的花费分离，而与每个病例的诊断及治疗方式挂钩，医疗保险的给付方不是按照患者在院的实际花费(即按服务项目)付账，而是将患者按照疾病种类、严重程度、治疗手段等条件分入相关组，进而根据分组付账，实现对费用的合理控制。
梁金凤介绍，DRG其实是对医保实现了一个风险的分担，既有真正意义上费用总量的控制，又能激励医院自觉地进行费用结构的调整。
不过，目前除了国家政策的推动，DRG的推广主要是从医院评价入手。考虑到等级医院评审、服务能力排名、重点专科建设的重要性，各大医院都对DRG应用系统有了更大需求，为以DRG为基础的医保支付与控费打下坚实的基础。
同时，DRG分类在实践中不断完善和开拓，进而提升适用范围、保障地方应用的便利性。
