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——张昂 邱智渊 王惠英 李骥 朱剑清
【摘要】目的探寻手术室高频电刀爆燃事件的根本原因，并采取措施降低安全风险。方法采用RCA分析的方法，以差异分析为手段，回顾分析事件发生根本原因。结果事件发生与人员因素、制度规范因素、设备因素有关，在采取针对改进措施后，未发生爆燃事件。结论通过对事件开展有效分析，提出改进措施后进行持续改进，能够筑立风险防范屏障，避免电刀爆燃事件发生的风险。
【关键词】手术电刀；爆燃；RCA分析
中图分类号：R197.323文献标识码：B
The Root Cause Analysis and Continuous Improvement of the Operational Electric Knife Deflagration Event/ZHANG Ang,QIU Zhiyuan,WANG Huiying,et al.//Chinese Health Quality Management，2019,26(5):60-62
Abstract Objective To explore the root causes of high-frequency electric knife deflagration in operating room and find effective measures to reduce the safety risk.MethodsUsing the method of difference analysis with root cause analysis to retrospectively analyze the root causes of the event.ResultsThe occurrence of the incident was related to personnel factor, institutional factor, and equipment factor. The deflagration event had not occurred after taking the improvement measures.Conclusion Through the effective analysis of the event and the continuous improvement after the improvement measures being put forward, the risk prevention barrier can be built and the risk of electric knife deflagration event can be reduced.
Key words Operational Electric Knife; Deflagration; Root Cause Analysis
Firstauthor's address Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200030, China
高频电刀是一种取代传统手术刀进行组织切割的电外科器械，由于具有切口缘整齐、电凝止血快速彻底、阻断肿瘤血行转移等优点，所以在现代外科手术中运用极为广泛，已有30多年的历史。由于手术高频电刀使用的安全性与患者的个体差异、生理机能和使用者的操作技能密切相关，如果违反安全操作规程或者使用不当，可导致过敏、灼伤、烧伤、干扰心电图或起搏器，严重的甚至引起火灾。某院近期发生了一起因电刀使用引起的手术室爆燃事件，针对这起爆燃事件进行了根因分析，并采取了多种改进措施降低此类事件的发生风险，取得了一定的成效。
1事件回顾
2018年，某37岁男性患者拟行腓总神经松解术、坐骨神经松解术，采取俯卧位。手术消毒铺巾后，使用电刀划皮时突发爆燃事件，造成患者右髂前上棘处出现10cm×10cm灼伤，爆燃原因不明。后更换手术室，对患者进行创面处理。
在手术室上报了医疗不安全事件后，该事件被定性为警讯事件，通过采用严重度评估等级矩阵(Severity Assessment Code［SAC］Matrix)判定该事件属于高度危险。爆燃灼伤患者虽为偶发事件，但手术室作为一个密闭空间，明火是危险因素，一旦发生火灾或患者灼伤，会导致严重后果，严重威胁患者安全，故引起了医院的高度重视。对此，由医务处、护理部、手术室、临床科室、装备科等部门人员成立根本原因分析（RCA）小组，对造成该事件的根本原因进行调查分析。
2原因分析
2.1近端原因
通过RCA小组收集资料，运用差异分析方法，将整个事件发生过程中的工作流程、设备稳定性等情况进行复盘，与规范化流程进行比较，确认造成此事件的近端原因有3点。
2.1.1手术消毒铺巾操作不规范 手术部位消毒时，大量使用了含高浓度酒精的消毒液，消毒液滴漏至腹股沟与手术床的腔隙，形成局部的高浓度酒精聚集。手术成员未等待消毒液挥发或进行擦拭，即铺无菌巾开展手术，使用电刀时产生的火花与消毒液接触，引发了爆燃，属于非极板型灼伤。
2.1.2相关人员安全意识薄弱 手术医师、护士对使用电刀时可能存在的爆燃风险缺乏防范意识。消毒液作为易燃液体，其使用说明书有明确要求：手术部位消毒时，必须待消毒剂干燥后使用；特别是使用高频电刀时，应严防引起燃烧。而电刀使用规范中要求：远离易燃易爆气体、液体。因此在使用电刀时，必须对消毒液的干燥情况进行确认，手术相关人员对此缺乏安全防范意识，未进行必要的安全核对工作，最终引发爆燃。此外，手术医师在术前谈话过程中未与患者及其家属谈及手术过程中的电刀风险，爆燃事件发生后引起了患方异议与不满。这也从侧面说明了医务人员对电刀使用的风险意识薄弱。
2.1.3设备可靠性待进一步提高 事件发生时所采用的电刀回路方式为粘贴式负极板，因其黏贴性不佳，接口易滑脱，容易导致接触不良，同时外用药水接触极板时，导致局部电阻增大，也会造成接触问题，引发高温，从而导致灼伤风险。
2.2根本原因
通过RCA小组将发生事件的近端原因全面汇总，明确了造成本次事件的根本原因，并采用因果分析图（Cause-and-Effect Diagrams），展现发生爆燃灼伤事件时的人员因素、设备因素、环境因素及其他造成事件结果的因素。
2.2.1培训教育因素 对医务人员关于电刀使用的培训、教育不到位是造成事件的根本原因之一。缺乏统一的电刀使用注意事项专项培训，确少手术铺巾消毒的培训，造成医务人员对使用电刀时可能存在的爆燃风险缺乏防范意识，失去了人员保护屏障。同时，培训的缺乏使得手术医师在术前告知宣教过程中有缺陷，未能向患者全面说明手术过程中使用电刀时可能存在的风险隐患。
2.2.2制度规范因素 相关制度规范的缺失与落实不严是造成事件的根本原因之一。手术室电刀使用规范有待通过制度规范明确，并在电刀使用过程中严格遵守。手术室设备维护制度需强化落实，对使用中存在风险的设备主动更换配置。此次事件中，因为没有制度规范的约束，导致失去了制度保护屏障。
2.2.3设备因素 设备可靠性不佳是造成事件的根本原因之一。粘贴式回路电极片因易滑脱、易受液体影响等易产生灼伤风险，造成设备保护屏障缺失。设备的可靠性需要进一步加强。
3改进措施
3.1对医务人员开展案例教育
（1）讲解电刀使用注意事项，提高风险防范意识。（2）术前访视患者必需强调，术中严禁携带金属物体，并明确告知患者电刀风险。（3）遇可燃气体/液体时，谨慎使用电刀。（4）严格按照操作规范，正确合理使用极板。（5）消毒铺巾后，必需拭干消毒液或自然晾干后再使用电刀。（6）关注手术体位，避免消毒液滴漏在腔隙内形成高浓度聚集。（7）严格落实手术安全核查制度，在患者出手术室前检查患者皮肤完整性。
3.2进一步落实手术室安全相关制度
（1）开展手术室安全核查专项监督工作。（2）完善手术室注意事项的宣教材料。（3）根据手术室设备维护制度，定期开展设备检修维护工作，对检修记录定期督查。（4）更换新型的垫板式负电极，无需黏贴,只需垫在患者身下即可,少量遇水也不影响其回路,可有效降低电刀灼伤风险发生的概率。（5）成立质控督查小组，对电刀使用规范落实情况开展不定期督查，及时发现问题，并督导持续改进工作。
4 改进成效
在改进措施开展后两个月督查28例手术发现，均能在手术过程中按照要求进行铺巾消毒，并正确使用电刀。未发生电刀爆燃灼伤患者事件。
5 结论
随着技术的发展，因为手术电刀切口缘整齐、电凝止血彻底、节省时间及能阻断肿瘤血行转移等优点，逐渐替代了传统手术刀，对促进手术的便捷开展具有重要意义。但是在享有新技术的便利之时，也不能忽视新技术带来的新风险。由于电刀频率高，有效接触面积小，输出电流密度大，容易引起高温、生成电火花等易燃风险因素，若不当使用，使之与可燃性极佳的消毒液相遇，很有可能引发类似本案例的爆燃事故，这是区别于使用传统手术刀的新风险点。尤其是在当前快节奏下的手术操作中，医务人员往往容易忽视手术刀使用的区别，进而引发医疗事故。因此医务人员必须有思想上的高度重视，严格参照相关制度与流程进行操作，降低安全风险，避免此类事件发生。
手术安全无小事，手术室电刀灼伤事件虽然不多见，但是一旦发生，就会给患者及医院带来难以挽回的损失，因此需要对此予以重视。医院应当建立完善的管理规定，尽可能降低电刀灼伤事件发生的风险，以保证手术室医疗安全。
通信作者：
邱智渊：复旦大学附属华山医院医务处副处长
E-mail：
qzy_8@hotmail.com
收稿日期：2019-01-20
修回日期：2019-03-26
责任编辑：刘兰辉
