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——肖朝文 简伟研*
【摘要】目的研究我国中部某地区急性ST段心肌梗死住院病例医疗质量，寻找原因，并针对性改进。方法从中国胸痛中心总部数据库获取2018年1月-6月我国中部某地区5家医院1 172例STEMI住院患者数据，以是否入院90 min内实施PCI、是否绕行CCU、是否进行双联抗血小板治疗、首次医疗接触时间至双联抗血小板治疗时间是否小于等于10min、是否入院24h内强化他汀治疗、是否出院后继续使用β阻滞剂、是否出院后继续使用他汀类药物、是否院内死亡8个变量为评价指标，建立线性概率模型控制年龄和性别后，分析不同医院间的医疗质量差异。结果控制年龄和性别后，各医院上述8个指标执行率均偏低，其中入院90min内实施PCI和绕行CCU执行率分别低至22.58%、20.69%。措施执行最好的医院依次是最差的医院的1.64倍、1.79倍、1.09倍、1.14倍、1.35倍、1.21倍、1.12倍，死亡率最高的医院是最低的医院的1.04倍。结论STEMI医疗质量整体偏低，关键医疗措施执行不到位，且各医院差异明显。应进一步强化政府和医院考核，狠抓医院内部管理，规范医疗行为，不断改善医疗质量。
【关键词】医院；中部地区；急性ST段心肌梗死；医疗质量
中图分类号：R197.3文献标识码：B
Medical Quality of Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Central China/XIAO Chaowen,JIAN Weiyan.//Chinese Health Quality Management，2019,26(5):26-29
AbstractObjectiveTo investigate the medical quality of acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in central region for reasons seeking and targeted improvements.MethodsThe 1,172 cases of inpatients with STEMI data in five hospitals in central China from January to June 2018 was obtained from the database of the Chest Pain Center Headquarters in China. The evaluation indexes included eight variables: whether to perform PCI within 90 minutes after admission, whether to CCU, whether to perform for dual antiplatelet therapy, time from first medical contact to dual antiplatelet less than or equal to 10 mins, strengthening statin treatment within 24 h of admission, whether continue to use the beta blockers after discharge, whether continue to use statins after discharge, occurrence of nosocomial death. A linear probability model was established to control age and gender, and then the differences of medical quality between different hospitals were analyzed.ResultsAfter controlling for age and gender, the implementation rates of the above eight indicators were all low in each hospital, among which the implementation rates of PCI and CCU within 90min after admission were as low as 22.58% and 20.69%, respectively. The hospitals with the best implementation of measures were 1.64 times, 1.79 times, 1.09 times, 1.14 times, 1.35 times, 1.21 times and 1.12 times respectively than the worst hospital, and the hospitals with the highest mortality rate was 1.04 times as much as those with the lowest.Conclusion The quality of STEMI medical treatment was low, the implementation of key medical measures was not in place, and the differences among hospitals were obvious. The government assessment should be further strengthened, hospital management should be emphasized, medical behavior should be standardized. Finally, medical quality should be improved continuously.
Key words Hospital; Central Region; Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction; Medical Quality
Firstauthor's address School of Public Health,Peking University,Beijing,100191,China
急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死［1］。其发病急，发病率、病死率高［2］，费用高，预后差［3］，是冠心病中非常危急的病种。其中，引起广泛关注的是急性ST段心肌梗死（STEMI），占AMI的69.6%［4］，已成为全球范围内的公共卫生问题之
一［5］。目前，国内外STEMI诊断和治疗指南十分明确并已形成专家共识［6-7］。在规定时间内按指南对STEMI予以规范救治，是提升医疗质量和社会效益的关键［3］。因此，对STEMI开展医疗质量研究非常必要。
1资料来源与方法
1.1资料来源
本研究所用STEMI数据来源于中国胸痛中心总部数据库。选取2018年1月1日-6月30日华中某地区5家医院共计1 172例STEMI病例信息，从中提取年龄、性别、住院天数、住院费用等基本信息以及8项医疗质量指标信息，包括：（1）是否入院90 min内实施经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)；（2）是否绕行心脏重症监护室（Cardiac Intensive Care Unit, CCU)；（3）是否进行双联抗血小板治疗；（4）首次医疗接触时间至双联抗血小板治疗时间是否小于等于10min；（5）是否入院24h内强化他汀治疗；（6）是否出院后继续使用β阻滞剂；（7）是否出院后继续服用他汀类药物；（8）是否院内死亡。指标定义及来源见表1。
1.2统计分析方法
利用Excel按医院（医院1、医院2、医院3、医院4、医院5，其中医院1~医院4为市州三级甲等综合医院，医院5为县二级甲等综合医院）对1 172例STEMI患者信息进行整理，通过SPSS 18.0统计软件采用百分数（%）、均数和标准差（X±s）进行描述性统计分析。再分别以8个变量为因变量，以医院5为参照，其他4个医院建立哑变量，控制患者性别、年龄两个混杂因素，建立线性概率模型y =β0 +β1X1 +β2X2 +β3X3+β4X4 +β5X5+ β6X6 +ε，计算各医院调整后的指标执行率，探究各医院间STEMI医疗质量差异。其中，y表示各医疗质量指标，X1 、X2 、X3 、X4分别为医院哑变量，X5 、X6分别为年龄、性别，ε为残差，β表示偏回归系数，表明各自变量对y 的影响。
2结果与分析
2.1研究对象基本特征
2018年1月-6月，在1 172例STEMI患者中，年龄最小21岁，最大94岁，平均（64.68±12.63）岁。患者主要集中在61岁~80岁，共629例，占53.7%；其次是41岁~60岁，共388例，占33.1%；40岁以下和81岁以上共155例，占13.2%。所有患者中，男性880例，占75.1%；女性292例，占24.9%，男女比例为3.01：1。平均住院日、次均住院费用分别为（8.24±4.91）天和（3.88±3.31）万元。
2.2医疗质量指标执行情况
医疗质量指标方面，各指标执行和控制较好的有3个：绕行CCU、进行双联抗血小板治疗和院内死亡；执行率超过80%的有2个：入院24h内强化他汀治疗和出院后继续服用他汀类药物；执行率低的有3个：入院90min内实施PCI、首次医疗接触时间至双联抗血小板治疗时间小于等于10min、出院后继续使用β阻滞剂。见表2。
2.3不同医院间医疗质量差异分析
线性概率模型结果显示，入院90 min内实施PCI治疗和绕行CCU执行率偏低，且4家三级甲等医院均与医院5有显著统计学差异。入院90 min内实施PCI治疗，医院1~医院5调整后执行率分别为29.35%、30.73%、35.07%、36.87%、22.58%；绕行CCU，医院1~医院5调整后执行率分别为31.43%、36.44%、37.04%、30.54%、20.69%。进行双联抗血小板治疗4家医院均与医院5无显著统计学差异。首次医疗接触时间至双联抗血小板治疗时间小于等于10min，仅医院1与医院5存在显著统计学差异，医院1、医院5的执行率分别为34.1%、40%。入院24h内强化他汀治疗，医院1、医院3、医院4均与医院5有显著统计学差异，调整后执行率分别为85.00%、86.35%、74.22%、64.15%。出院后继续使用β阻滞剂，医院1、医院3均与医院5有显著统计学差异，调整后执行率分别为63.39%、68.08%、56.45%。出院后继续服用他汀类药物，医院1、医院3均与医院5有显著统计学差异，调整后执行率分别为84.83%、84.30%、75.81%。调整年龄和性别后，院内死亡率分别为6.45%、6.18%、6.19%、6.35%、6.18%，各医院与医院5均不存在统计学差异。
在控制年龄、性别后，虽然是在同一地区，但不同医院间医疗质量差异较大。5家医院中，入院90 min内实施PCI治疗、绕行CCU、进行双联抗血小板治疗、首次医疗接触时间至双联抗血小板治疗时间小于等于10min、入院24h内强化他汀治疗、出院后继续使用β阻滞剂、出院后继续使用他汀类药物，质量最好的医院执行率依次是质量最差的医院执行率的1.64倍、1.79倍、1.09倍、1.14倍、1.35倍、1.21倍、1.12倍。院内死亡率差异最小，最好的医院是最差的医院的1.04倍。
3讨论
3.1本研究主要发现
良好的医疗质量，已经成为我国医改的重要目标［8］。有研究表明，我国医疗质量存在较大的不稳定性和不平衡性，即使是在发达地区的三甲医院，最好的医院和最差的医院急性心肌梗死住院死亡率的差异也达到了6倍［9］。本研究主要有4个方面的发现：（1）院间质量差异大。各医院之间绕行CCU执行率差异最大，最好质量的医院几乎是最差质量的医院的2倍（1.79倍），其次是入院90min内实施PCI（1.64倍）。除院内死亡率相近外，进行双联抗血小板治疗院间差异最小。即便是同为三甲医院（医院5除外），医疗质量差异也较大，如入院90 min内实施PCI治疗、入院24h内强化他汀治疗、首次医疗接触时间至双联抗血小板治疗时间小于等于10min执行最好的医院分别是最差的医院的1.26倍、1.32倍、1.34倍。（2）关键措施执行率低，可能是导致医疗质量差异大但结果死亡率却相近的主要原因。作为救治STEMI的重要有效措施，入院90min内实施PCI和CCU绕行率均低。调整年龄、性别后更低，入院90min内实施PCI治疗5家医院分别仅为29.35%、30.73%、35.07%、36.87%、22.58%。尤其是在医院5，入院90min内实施PCI和CCU绕行率均最低，分别为22.58%、20.69%。医院5收治人数最少（65例），死亡率却最高（6.45%）。（3）医疗质量与医院等级相关，更高级别医院表现更好。医院5是县级医院，经济条件相对较差，除进行双联抗血小板治疗（100%）高于其他医院和首次医疗接触时间至双联抗血小板治疗时间小于等于10min（40%）略高于医院1和医院2外，其余指标均低于其他医院，说明三甲医院在PCI等关键医疗技术、社会经济条件等方面优于二甲医院。（4）部分医院住院日过长。China PEACE的研究［3］表明，2011年平均住院日为11 天。本研究所有对象平均住院天数为（8.24±4.91）天，较之有所缩短，但医院1的住院天数仍较高，均数为（11.01±4.60）天。
3.2原因分析
导致STEMI医疗质量整体偏低、差异较大主要有以下两方面原因：
一是政府考核乏力。随着医改推进，虽然政府和医院对医疗质量的关注度提高，但由于政府对医院管理过程的考核较少，考核成本过高，致使政府对医院管理运营是否有效、医疗措施是否执行到位等难以做出科学、客观、有效的考核评价，造成医院医疗质量改进动力不足，医疗质量改进只能依靠医院自愿进行［8］。
二是医院内部管理和执行不力。医疗质量尚未成为医院之间竞争的重点，各医院管理者质量意识普遍较差，过分追求短期经济效益，质量监管流于形式。就STEMI而言，首诊医生缺乏经验，专科护理人力不足［10］，都难以保证PCI等措施的及时实施。有研究表明，33.3%的医院管理者认为需要流程再造［11］，部分医院对质量重视程度不一，尤其是老医院布局不合理、管理水平不高、关键诊疗技术不均衡，是造成医疗质量差异较大的主要原因。
3.3改进建议
针对以上问题，本研究提出如下建议：
一是强化质量考核，倒逼质量改进。国家卫生行政主管部门和医院要制定严格的医院质量评估办法，建立健全政府层面的医疗质量信息系统，为分析和考核医院医疗质量管理提供参考，建立健全有效的绩效考评和激励机制，奖优罚劣，以此倒逼医院进行医疗质量改善。
二是狠抓医院内部管理，提高执行效率。21世纪是质量的世纪［12］。医院未来的竞争将是医疗质量的竞争。医院管理者要转变发展理念，注重医疗质量管理和改进，对于STEMI这类急症、常见病，尤其要强化时间观念，锻造关键医疗技术，条件合适的医院建议建立行之有效的心血管专科急诊［13］，推进胸痛中心建设，着力提升心梗等急危重症鉴诊、诊疗技术和救治能力。
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通信作者：
简伟研：北京大学公共卫生学院院长助理、卫生与政策管理系副主任
E-mail：
jianweiyan@bjmu.edu.cn
收稿日期：2019-01-30
修回日期：2019-03-21
责任编辑：吴小红
