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——姚瑶 陈冬林 李妙 邹茜
【摘要】目的了解影响患者理性及信任度的相关因素，提出应对措施，引导患者理性参与医疗过程。方法通过问卷调查数据绘制结构方程模型，采用潜在变量路径分析法进行分析。结果模型适配度指数达到标准要求，模型拟合较好，患者有限理性与患者信任度正向影响患者整体感知，促使患者产生积极的行为意向。结论本研究为评估患者有限理性，提高患者信任水平，构建和谐医患关系提供了一种研究思路。
【关键词】 结构方程；有限理性；住院患者；信任度评价
中图分类号：R197.3文献标识码：B
A Structural Equation Model Based Inpatient Trust Evaluation from the Perspective of Bounded Rationality/YAO Yao,CHEN Donglin,LI Miao,et al.//Chinese Health Quality Management，2019,26(4):60-63
Abstract ObjectiveTo explore the factors of the patient bounded rationality and trust, put forward countermeasures to guide patients to participate in medical procedures rationally.MethodsStructural equation model was drafted through questionnaire survey and analyzed with latent variable path method.ResultsThe corrected model's GFI met the standard requirements, suggestive of a high degree of fitting. Patient bounded rationality and trust positively influenced medical service quality perception and promoted active behavioral intention. ConclusionThis study offered a angle to assess patient bounded rationality, boost patient trust and build harmonious doctor-patient relationship.
Key words Structural Equation; Bounded Rationality;Inpatient; Evaluation of Trust
Firstauthor's address Zhujiang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, Guangdong, 510282, China
信用体系建设已经成为社会各界关注的重点［1］。在医疗卫生领域，种种现实问题使医患关系不容乐观。患者信任是构建和谐医患关系的核心，但其受到非理性因素的影响。结构方程模型（Structural Equation Modeling,SEM）是基于变量的协方差矩阵来分析变量之间关系的一种统计方法，可用于检验模型潜变量之间、潜变量与观测变量之间、观测变量之间以及误差变量之间的关系，这些关系在结构方程模型中主要通过标准化路径系数来体现。一般而言，各种假设的理论模型都可以在结构方程中进行检验［2-4］。本研究在前期研究［5］基础上，采用结构方程模型对有限理性视角下患者信任度评价体系进行验证和优化，旨在为科学、有效评估患者有限理性、信任水平与感知质量提供理论借鉴和实践依据。
1调查对象与方法
1.1调查对象
在前期研究［5］中，课题组通过对有限理性、信任度影响因素方面的国内外文献进行系统搜集、归纳与整理，征求专家意见，结合国内公立医院现状和住院患者人群特征，设计了基于有限理性的患者信任调查问卷，该问卷经过验证具有良好的信度和效度。
表1 调查对象基本情况
项目 分类 人数（人） 占比（%）
科室 内科 190 34.1 外科 235 42.2 专科 132 23.7就诊次数（次） 1 187 33.6 2~4 233 41.8 ≥5 137 24.6年龄（岁） ≤18 48 8.6 19~30 65 11.7 31~45 151 27.1 46~60 147 26.4 ≥61 146 26.2性别 男 266 47.8 女 291 52.2婚姻状况 未婚 83 14.9 已婚 46984.2 其他 5 0.9职业 行政管理 49 8.8 专业技术 38 6.8 办事员 12 2.2 商业人员 48 8.6 服务人员 11 2.0 农民 43 7.7 自由职业者 41 7.4 无业 50 9.0 学生 27 4.8 离退休 100 18.0 其他 138 24.8居住地 本区 197 35.4 广州市其他区 102 18.3 广东省内其他县市 187 33.6 广东省外 71 12.7付费方式 城镇职工医保 140 25.1 城镇居民医保 185 33.2新型农村合作医疗 140 25.1 自费 83 14.9 公费 9 1.6受教育程度 高中及以下 381 68.4 大专及本科 155 27.8 硕士及以上 8 1.4 缺失 13 2.3月收入（元） <3 000 285 51.2 3 000~5 000134 24.1 5 000~8 000 80 14.4 >8 000 36 6.5 缺失 22 3.9
本研究调查对象来源于2016年10月-2017年1月广州市某大型三甲综合医院住院患者。按照实证研究要求，样本量应该为量表测量题项总数的5倍~20倍［6］。本研究为33个条目，以条目数的16倍确定此次实证研究所需样本量，考虑到实际调查时会有样本脱落现象，将本研究发放问卷样本量确定为600份。采用随机分层抽样法，按性别（男:女=1:1）在该院次日出院或预约当天出院的住院患者中进行随机抽样。由专人负责将问卷发放给符合要求的患者，并说明填写要求。若患者在知情告知后不愿配合，或病情严重不能填写，或存在认知障碍无法正常沟通，则予以排除。共发放问卷600份，回收问卷572份，回收率为95.3%。以缺失项不超过整个问卷的5%为筛选依据，得到有效问卷557份，有效率为92.8%。调查对象基本情况如表1所示。
1.2统计分析方法
采用Epidata 3.1软件进行数据录入，采用SPSS 21.0软件对数据进行描述性统计分析、独立样本t检验和单因素方差分析，采用AMOS 24.0软件建立结构方程模型，通过潜在变量路径分析法进行模型适配度评估及路径分析。
2结果与分析
2.1理论模型构建
本研究根据初始体系构建了有限理性视角下住院患者信任度评价理论模型（图1），并作出如下研究假设：H1-患者有限理性正向影响患者整体感知；H2-患者信任度正向影响患者整体感知；H3-患者整体感知正向影响患者行为意向。
2.2结构方程模型分析
2.2.1 结构方程模型建模 根据理论模型进行结构方程模型绘制，包括指定观测指标与潜变量之间的关系、各潜变量之间的相互关系等，并采用潜在变量路径分析法进行深入分析与修正，最终模型如图2所示。
图1有限理性视角下住院患者信任度评价理论模型
图2有限理性视角下住院患者信任度评价模型路径图
表2结构方程模型路径系数
路径 标准化路径系数 未标准化
路径系数 S.E. C.R. P行为意向<---整体感知 0.765 0.738 0.02627.986 <0.001整体感知<---信任度 0.501 0.219 0.035 6.319 <0.001整体感知<---有限理性 0.296 0.130 0.036 3.640 <0.001环境<---有限理性 0.801 0.539 0.028 18.997 <0.001信息掌握<---有限理性 0.646 0.363 0.026 13.932 <0.001随机变量<---有限理性 0.621 0.354 0.024 14.560 <0.001认知能力<---有限理性 0.589 0.293 0.024 12.224 <0.001信息支持<---信任度 0.793 0.395 0.018 21.548 <0.001沟通能力<---信任度 0.778 0.438 0.021 21.119 <0.001诚实<---信任度 0.776 0.461 0.022 20.757 <0.001隐私<---信任度 0.736 0.375 0.019 19.529 <0.001技术能力<---信任度 0.717 0.390 0.021 18.624 <0.001公平<---信任度 0.615 0.372 0.025 14.976 <0.001关爱<---信任度 0.615 0.384 0.026 14.888 <0.001有限理性<--->信任度 0.824 - - - -
2.2.2 模型拟合程度评价 模型绝对适配度指数X2自由度比值=2.15<3.00，RMR值=0.007<0.05，RMSEA值=0.045<0.05，GFI=0.976>0.90，AGFI=0.950>0.90；增值适配度指数NFI=0.976>0.90，RFI=0.957>0.90，IFI=0.987>0.90，TLI=0.977>0.90，CFI=0.987>0.90；简约适配度指数CNFI=0.551>0.50，PCFI=0.557>0.50；显著水平α=0.05时CN值=356，α=0.01时CN值=324，说明该结构方程达到适配标准，观测数据与模型拟合较好。
2.2.3 模型路径系数评价 通过极大似然法计算各路径系数参数结果，如表2所示。临界比（Critical Ratio,C.R.）绝对值均>1.96，P<0.001，说明结构模型中的路径系数均达显著，模型内在质量较佳，观测变量可以较好地解释其潜在变量，理论模型假设均得到支持。根据标准化路径系数结果可知，有限理性、信任度对患者整体感知都有正向影响，患者整体感知对患者行为意向产生正向影响，实现了其中介效应。
3讨论
3.1有限理性正向影响患者整体感知
结构方程模型显示，有限理性对患者整体感知的标准化路径系数为0.296，P<0.001，表明患者的有限理性程度是正向影响患者整体感知的重要因素。标准化路径系数结果显示，影响患者有限理性程度的主要因素是环境、信息掌握、随机变量和认知能力。其中，环境包含医院卫生、安全、通讯水平等；信息掌握包含患者对挂号科室、就诊流程、花费时间等的信息掌握程度；随机变量包含影响患者有限理性的不确定变量，比如媒体报道、惠民政策等；认知能力包含患者对医患关系、医德医风、诚信环境等的认知水平和判断能力。医院管理者可以通过对上述因素进行干预，来影响患者有限理性程度。例如，重视硬件设施建设，通过营造干净、整洁、安全、舒适、温馨、便捷的医疗环境，改善患者体验，体现人文关怀；搭建信息公开沟通平台，通过媒体正面导向，弥补医患间的信息鸿沟，提升公众健康素养，正确引导患者树立客观、公正的医患关系认知等。
3.2信任度正向影响患者整体感知
结构方程模型显示，信任度对患者整体感知的标准化路径系数为0.501，P<0.001，表明患者的信任度是正向影响患者整体感知的重要因素。标准化路径系数结果显示，影响患者信任度的主要因素是信息支持、沟通能力、诚实、隐私、技术能力、公平、关爱。其中，信息支持包含入院告知、信息充分获取等；沟通能力包含症状描述、沟通顺畅等；诚实包含从不误导、提供不同诊疗方案等；隐私包含谈话保密、隐私保护等；技术能力包含诊断明确、治疗有效等；公平包含一视同仁、受到尊重等；关爱包含细致体贴、关心健康等。医院管理者可以通过对上述因素进行改进来影响患者信任度。例如，加强信息支持，围绕患者需求，以互联网信息技术为手段，不断优化服务流程；注重人文关怀，医务人员着装整洁、规范，态度和蔼、热情，重视、关爱每一位患者；正确履行告知，遵循患者知情同意原则，尊重患者自主选择权；保护患者隐私，做好患者信息保密工作；严格遵守医疗质量安全核心制度、医疗质量管理相关法律法规，遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准等，保障医疗质量和安全。
3.3患者整体感知正向影响患者行为意向
结构方程模型显示，患者整体感知对患者行为意向的标准化路径系数为0.765，P<0.001，表明患者的整体感知会使患者产生积极的行为意向。患者感知的医疗服务质量越高，患者依从性和遵医行为越佳，患者推荐和再次选择意愿也越强。因此，医院一方面可以通过重视患者整体感知的中介作用来影响患者的行为意愿；另一方面要认识到患者整体感知的重要性，真正做到以患者为中心，在患者治疗的整个过程中全面开展服务接触管理，对影响患者行为意向的时间点进行系统梳理和分析，制定服务接触标准化体系，改进各关键接触点的服务质量和效率，不断增强患者的良好质量感知，促进患者积极主动理性参与就医过程，最终提升医院整体服务品质和核心竞争力。
参考文献
［1］国务院.关于印发社会信用体系建设规划纲要（2014-2020年）的通知［EB/OL］.（2014-06-27）.http://www.gov.cn/zhengce/content/2014-06/27/content_8913.htm.
［2］陈莉雅.运用结构方程模型改进医务人员综合幸福感评价量表［J］.中国卫生统计,2018,35(3):395-398，401.
［3］吴永定,廖剑锋,黄美娟,等.应用结构方程模型探讨社区卫生服务满意度的影响因素［J］.中国卫生统计,2018,35(2):219-221.
［4］田大将,王高玲.基于结构方程模型的突发公共卫生事件健康素养分析［J］.中国社会医学杂志,2013,30(2):120-122.
［5］姚瑶,陈冬林,袁方,等.有限理性视角下患者信任度评价理论基础研究及框架构建［J］.中国卫生质量管理, 2018,25(2): 49-52.
［6］吴明隆.问卷统计分析实务SPSS操作与应用［M］.重庆:重庆大学出版社,2017：21.
通信作者：
姚瑶：南方医科大学珠江医院质量管理科助理研究员
E-mail：
zjyy_yaoyao@163.com
收稿日期：2019-01-11
修回日期：2019-02-25
责任编辑：吴小红
