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——陈颖 王峰 孔晴宇 佟朝霞 周艳军 陈宇 魏永祥
【摘要】目的分析医改后住院患者费用和基金使用等方面的变化，为医院实施DRGs费用精细化管理提供建议。方法借助DRGs管理工具和Excel工具对医院2017年4月-6月份出院病例与2016年同期病例进行多维度回顾性分析。结果住院患者费用结构发生变化，药品费用下降明显，耗材和服务类费用同比上涨，生育和超转人员基金使用总量增幅均在10%以上。结论医院医改已初见成效，但需进一步调整医院DRGs病组结构，对内科、外科、非手术操作组下DRGs病组费用实施针对性精细化管理，加强医用耗材的管控力度。
【关键词】医改政策；DRGs；住院费用；基金使用
中图分类号：R197.3文献标识码：B
Analysis the Impact of Medical Reform Policy on Hospitalization Expense/CHEN Ying,WANG Feng,KONG Qingyu,et al.//Chinese Health Quality Management，2019,26(3):30-32,36
Abstract Objective To analyze the changes in the cost of hospitalization and the use of funds after the medical reform, and provide suggestions for the implementation of the DRGs cost refinement management.MethodsWith the tools of DRGs management tools and Excel,the data of the discharged patients from April to June 2017 and the patients at the same period in 2016 were retrospectively multi-dimensional analyzed. ResultsThe cost structure of the inpatient was changed, and the cost of the drug was decreased, and the cost of consumable and service services rose year-on-year, and the total increase of the total number of children and the hyperturnover fund was more than 10%.Conclusion The hospital medical reform had been effective, but it was necessary to further adjust the structure of the hospital DRGs, the internal department, the surgical and non-surgical operation group, the cost of the DRGs disease group to implement the management of targeted precision, and strengthen the control of medical consumable materials.
Key words Medical Reform; DRGs;Hospitalization Expense; Funds Use
Firstauthor's address Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing,100029, China
2017年4月8日，北京市医药分开综合改革正式启动［1］。此次医改主要是“三取消一增设”：取消药品加成、挂号和诊疗费；增设医事服务费；下调CT、核磁等大型设备检查项目价格；上调治疗、中医、护理、手术等体现医务人员技术劳务价值的医疗项目价格。本研究通过对医院医改前后住院病例DRGs病组和费用结构［1］等变化情况进行分析和研究，了解此次医改政策对医院费用结构和基金使用的影响［2］，为实施DRGs费用精细化管理提供依据。
1资料来源与方法
考虑疾病季节性因素，采用同期数据对比的方法，采集医院2016年4月-6月以及2017年4月-6月出院病例的住院总费用、住院天数、38项子费用、医保类型、基金使用、自付金额、DRGs分组情况等信息，从住院病例费用、费用结构、基金使用量变化等方面，对医院医改成效，医改对住院病例费用的影响等进行分析。
2结果
2.1整体费用情况
住院患者总例数增长了1.17%；住院天数由7.52天缩短至7.13天，总费用增长5.44%，增幅高于病例数的增幅；整体次均费用增长4.80%，其中，次均药品费用变化较明显，下降了17.59%；次均耗材费用增长了8.98%。医保患者除病例数有所减少，基金使用总量增长了5.08%外，其他指标增长趋势与整体趋势一致，无明显差异。
表1住院患者医改后费用变化情况
费用类别费用2016年（万元） 2017年（万元） 增长率（%）占总费用比例（%）2016年 2017年 增长量
1-综合医疗服务类 1 899.17 2 908.54 53.15 4.41 6.45 2.04
2-诊断类 4 182.45 4 414.39 5.55 9.71 9.78 0.07
3-治疗类 2 358.21 2 386.95 1.22 5.48 5.29 -0.19
4-康复类 1.21 0.71 -41.27 0.00 0.00 0.00
5-中医类 0.05 0.10 75.22 0.00 0.00 0.00
6-西药类 7 720.15 6 341.55 -17.86 17.93 14.05 -3.88
7-中药类 129.48 91.77 -29.13 0.30 0.20 -0.10
8-血液和血液制品类 846.92 733.13 -13.44 1.97 1.62 -0.34
9-耗材类 25 917.60 28 245.04 8.98 60.20 62.60 2.40
总费用 43 055.24 45 122.18 4.80 100.00 100.00 0.00
表2住院患者医改后综合医疗服务类费用变化情况
费用项 2016年（万元） 2017年（万元） 增长量（万元） 增长率（%）
诊查费 56.18 639.76 583.57 1 038.75
挂号费 0.00 0.00 0.00 0.00
床位费 351.09 455.67 104.59 29.79
一般治疗费 366.75 402.90 36.16 9.86
护理治疗费 127.51 238.15 110.65 86.78
监护及辅助呼吸设备费 714.44 646.66 -67.78 -9.49
输氧费 160.71205.89 45.18 28.11
护理费 102.05 279.95 177.90 174.32
其他费 20.45 39.56 19.11 93.47
1-综合医疗服务类 1 899.17 2 908.54 1 009.37 53.15
表3住院患者耗材类费用变化情况
费用项 2016年（万元） 2017年（万元） 增长量（万元） 增长率（%）
检查用一次性医用材料费 366.80 353.72 -13.08 -3.57
治疗用一次性医用材料费 1 928.93 1 873.78 -55.15 -2.86
介入用一次性医用材料费 15 255.87 16 775.30 1 519.43 9.96
手术用一次性医用材料费 8 365.99 9 242.24 876.25 10.47
9-耗材类 25 917.60 28 245.04 2 327.45 8.98
表4不同医保类型患者医改后基金使用量变化情况
医保类型基金使用总量2017年（万元） 增长率（%）基金使用占比（%）2017年 增长率病例数2017年（例） 增长率（%）
基本医疗保险 11 981.87 5.19 89.50 0.09 5,224 -1.28
超转人员 480.11 12.96 3.59 0.25 508 -8.80
生育保险 373.76 10.56 2.79 0.14 164 -6.82
其他 552.17 -5.81 4.12 -0.48 328 -3.81
合计 13 387.92 5.08 100.00 0.00 6,224 -2.23
2.2住院患者费用构成情况
将住院患者38项子费用划分为9类，对全体住院患者各类费用及其构成等变化情况进行分析，详见表1。
由表1数据可知，医院费用变化较明显的是综合医疗服务类费用、西药类费用和耗材类费用，分别增加了1 009.37元，降低了1 378.69元，增加了2 327.45元。
对费用构成占比增长明显的综合服务类费用和耗材类费用进行细化分析，了解对该类费用影响较大的费用项，详见表2和表3。
由表2、表3数据可知，综合服务类费用的增长很大程度上是患者的诊查费、床位费、护理治疗费和护理费导致的；耗材类费用增长受介入用一次性医用材料费和手术用一次性医用材料费影响最大。
2.3住院医保患者基金使用情况
医保患者基金使用总量增幅与总费用增幅基本一致，次均费用增长7.86%，例均基金使用量增长7.48%，患者自付金额虽有所增长，但自付比例由35.85%下降至34.99%。基金使用整体上未见明显变化。进一步对2017年4月至6月期间不同医保类型患者使用量分布、各主要诊断组（Major Diagnostic Category，简称MDC）专业下分布及其变化情况进行分析［3］，以了解医改对医保基金使用的影响，见表4。
医改后生育保险、超转人员医保患者数有所减少，但两类患者基金使用总量增幅均在10%以上。
此外，26个MDC专业中基金使用总量最多的10个专业累计使用量占基本医疗保险患者基金使用量的97%左右，以MDCF循环专业的基金使用量占比最高，2017年达76.64%。除循环系统和消化系统MDC专业基金使用占比增量较高外，其他专业未见明显变化。
2.4不同类型病例费用对比情况
从基金使用量最多的10个MDC专业中筛选出病例数、基金使用量累计占基本医疗保险病例85%以上的106个DRGs病组作为重点分析病组，分析医改政策对不同类型病例费用影响，数据分析结果如表5所示。
表5重点病组医改前后基金支付比例变化
DRG病组类别 年份（年） 医保病例数（例） 平均住院日（天） 次均费用（元） 次均基金使用量（元） 基金支付占比（%）
内科组 2016 977 9.71 13 959.64 10 777.85 77.21 2017 899 9.11 12 700.47 9 866.47 77.69
操作组 2016 2 116 4.79 39 952.70 25 839.04 64.67 2017 2 229 4.29 43 214.98 27 738.41 64.19
外科组 2016 983 9.82 60 269.17 36 739.67 60.96 2017 940 9.84 63 553.05 39 029.44 61.41
表6FC35病组常规指标医改后变化情况
指标项 2016年 2017年 增长率（%） 目标值 消耗指数
病例数（例） 156 113 -27.56 - -
平均住院日（天） 12.79 13.46 5.25 14.41 0.93
次均费用（元） 102 880.28 112 727.05 9.57 99 891.38 1.13
次均药品费用（元） 23 148.47 20 728.64 -10.45 30 850.38 0.67
药占比（%） 22.50 18.39 -18.28 30.88 -
次均耗材费用（元） 55 397.30 64 598.88 16.61 44 191.98 1.46
操作组病例受医改政策影响不明显。内科组病例平均住院日和次均费用均有所降低，费用结构发生明显变化，综合医疗服务类费用增长102.38%，占比增加11.63个百分点；药品耗材类费用占比整体呈下降趋势。外科组病例平均住院日和次均费用均呈增长趋势，受医改政策影响综合医疗服务类费用增长了55.99%，占比增加了2.25个百分点；西药类费用占比下降3.68个百分点；但是耗材类费用增长了10.70%，占比增加了2.75个百分点。
以权重为4.41的FC35-冠状动脉搭桥且不伴合并症与伴随病的病组为例，此病组为外科组DRGs病组，2017年4月至6月收治基本医疗保险患者数较去年同期减少43例，但平均住院日、次均费用、次均基金使用量均有所增加，见表6。该病组次均费用超出目标值，虽然药品费用和药占比低于目标，但是耗材费用明显超出目标值，且耗材类费用占比高达50%以上，医改后耗材费用增长16.61%。
3讨论
3.1医改虽初见成效，但耗材管控成为新的管理重心
此次医改旨在医药分开，数据显示，医院次均药费及药占比降低，体现医务人员劳动价值的综合服务类费用（包括诊查费、床位费、治疗费用和护理费等）增加，印证了医改的成效。但与此同时，医院整体次均费用增长了2 066.94元，其中次均耗材费用增加了2 327.44元，反映出次均费用的增长一定程度上受耗材费用增长的影响。说明医改后，手术科室疏于对低值耗材的管理，导致出现耗材费用异常增长的现象［4］。
3.2医改对住院患者费用结构影响较大
受医改政策影响，住院患者费用结构发生明显变化，综合医疗服务类费用和耗材类费用占比上升，西药类费用占比下降。医改后药品费用控制成效显著，但是在其他费用占比几乎没有变化的情况下，医疗服务类费用为医院增加的收入无法抵消西药费减少的收入，以高额成本换取医疗收入的特点较为突出。医院管理者应规范耗材管控，尤其加强治疗用一次性医用材料和手术用一次性医用材料的管理，引导医师合理使用耗材，使医院朝良好方向发展。其他研究显示，医改后,各病种人均住院费用变化不大,医疗费用结构比例发生变化,手术费、护理费、治疗费、材料费和其他费用上涨,药品费大幅度下降［5］，这与本研究结论类似。
3.3医改对医保基金使用总量影响不大
受医改影响，患者费用结构发生变化，使得生育保险、超转人员类型医保患者基金使用量占比增幅较明显。此类患者住院期间更多的是接受诊查、护理、治疗等医疗服务，随着医改政策的实行，这些患者的综合医疗服务类费用、治疗类费用增长较明显，但其药品类费用则未有明显下降，致使此类患者次均费用、次均基金使用量、基金使用总量增幅较明显。
3.4医改政策对不同类型疾病患者费用结构的影响存在差异
数据显示，医改政策对不同疾病类型的患者影响程度存在差异。内科组病例受医改影响最明显，其次是外科组病例，操作组病例受医改政策影响不显著。原因在于内科类患者费用主要是药品、耗材、诊断和综合医疗服务类费用，医改后患者药品、耗材类费用均呈下降趋势，药耗占比下降16.28个百分点，诊断类费用基本没发生变化，
综合医疗服务类费用上升显著，费用占比增加了11.63个百分点。为响应医改政策号召，同时确保医保基金合理化使用，医院应该重点分析不同DRGs病组类型下病例费用构成、病例基金支付占比等情况，结合分级诊疗政策，调整医院病组列表，以DRGs病组为单位实行费用单病种精细化控制，有针对性的进行管理［6］。
此次医改已初见成效，但不可忽视的问题是耗材类费用异常增长。一方面可能是医院管理上的疏忽或为避免收入损失而出现的费用转移造成；另一方面是政府部门针对医用材料使用规范缺乏统一管控，政府部门应该密切关注各地医改实施成果，及时发现问题，进一步完善医疗服务监管体系。此外，不同类型患者在费用构成、基金使用方面受医改影响程度存在差异，政府部门应该进一步完善医改配套相关医疗机构绩效考核政策，促使医疗改革工作良性发展。
参考文献
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［6］刘建超，赛晓勇，刘建寨，等. 不同病种医改前后住院费用的初步分析［J］.中国医药导报，2013，10(21)：132-134，137.
通信作者：
魏永祥：首都医科大学附属北京安贞医院院长
E-mail： cychwawa@163.com
收稿日期：2018-03-18
责任编辑：刘兰辉
