医院等级评审的作用与可持续发展
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发布人:yaot 发布时间:2018/12/4 17:10:55  浏览次数:2322次
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医院等级评审的作用与可持续发展

——王吉善 陈晓红 王圣友 赵娜 张艳丽



【摘要】医院等级评审是推动医院持续质量改进的有力手段。我国医院等级评审工作已经全面展开,各级评审标准陆续出台。《三级综合医院评审标准(2011年版)》是各地开展医院等级评审的主要依据,它采用PDCA理念促进医院全面质量管理。评审评价工作也推动了信息化建设及服务质量改进。我国医院的发展与改革需要正确认识外部评审评价的作用及有限性,提高政策实施效力,使资源得到有效分配和利用,实现可持续发展。
【关键词】医院等级评审;评审评价;评审标准;质量改进
The Role of Hospital Grade Review and Sustainable Development/WANG Jishan,CHEN Xiaohong,WANG Shengyou,et al.//Chinese Health Quality Management,2018,25(6):28-30
Abstract Hospital grade review is a powerful means to promote the continuous quality improvement. The hospital level evaluation in China has been carried out in an all-round way and the appraisal criteria of different levels have been developed. “The criteria for the evaluation of tertiary general hospitals (2011 edition)” is the main basis for the evaluation of hospital grades in different regions, which adopted the concept of PDCA to promote the overall quality management of hospital. The evaluation work promotes the informatization construction and the service quality improvement. The development and reform of hospitals in China need to correctly understand the role and limitation of external evaluation, improve the effectiveness of policy implementation, make effective allocation and utilization of resources, and realize sustainable development.
Key words Hospital Level Evaluation Review; Appraisal and Evaluation; Appraisal Criteria; Quality Improvement
Firstauthor's address National Institute of Hospital Administration, National Health and Family Planning Commission, Beijing, 100191, China


1我国第一周期医院评审实践

      我国自1989年开始第一周期医院评审,到目前已近30年的历史。特别是在1994年国务院发布的《医疗机构管理条例》[1]第41条 明确规定:“国家实行医疗机构评审制度”,同年发布了《医疗机构管理条例实施细则》,标志着我国医院评审有了明确的政策依据。1995年,原国家卫生部又出台了《医疗机构评审办法》,指出:医疗机构评审是由有关专家组成的医疗机构评审委员会,依照本办法和《医疗机构评审标准》及《医疗机构基本标准》,对医疗机构的执业活动、服务质量和管理水平等进行综合评价的专业技术性活动。至此,全国性的医院评审工作全面展开,截止1998年,我国共评审了二级医院3 100家,三级医院558家,一级医院14 050家,共占我国医院总数的26.4%[2]。
      经过10年的医院评审评价实践,有效地促进了医院的基础建设和质量管理,加速了医院硬件设施更新,促进了房屋和设备条件的改善。通过医院分级管理与评审,也引起了各级政府、有关部门及社会各界对医院分级管理和医院评审的普遍关注,并给予了充分理解和支持,医院分级分等的概念得到社会广泛的认可。三级甲等医院的称号,在社会上树立了良好信誉。但是,也存在浮夸、弄虚作假、形式主义,诱发医院过强的“争级上等”意识,为了达标,搞运动的突击方式,以及评审后工作的滑坡现象,并造成了一定的社会负面影响。我国著名的医院管理专家原北京协和医院的董炳琨院长,对医院评审评价工作撰文:“区域规划、分级管理和医院评审,尽管其内涵不同,但却是一套不可分割的系列制度,应该同步进行。三者关系是医院评审服从分级管理,分级管理服从区域规划。在这一系列制度中,医院评审虽然处于从属地位,但却是实现这一系列制度中的基础工作。如果评审标准失当、评价不准,尤其是出现了导向错误,可能导致整个工作失败”[3]。这些因素可能是全国范围内第一周期医院等级评审工作中断的原因。这也说明,医院在评审制度的大背景下找准定位,按照国家政策,结合医院实际情况与当地的医疗需求才能找到适合自己发展的途径。

2新医改环境下的医院等级评审

      2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出[4]:完善监管网络,强化监管职责,创新监管手段,提高依法监管能力,逐步建立政府为主体、社会多方参与的监管体制。鼓励行业协会等社会组织对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督。国务院文件的发布,孕育着新一周期医院评审工作即将开始。经过两年多的准备,2011年4月原国家卫生部发布了《三级综合医院评审标准(2011年版)》(简称《标准》)[5],它成为各地开展医院等级评审的主要依据,随后陆续出台了二级医院与各类专科医院评审标准10部,与8部实施细则,并发布了新的《医院评审暂行办法》(简称《办法》)[6]。《办法》指出:医院评审是指医院按照本办法要求,根据医疗机构基本标准和医院评审标准,开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价,以确定医院等级的过程。各省自《标准》发布后至2016年底大约评价二级医院1 753家,占同级别医院数的6%;三级医院769家,占同级别医院数的3%,也有个别省份及多数一级医院尚未开展规范的医院评审。
      这周期的评审标准设计的思路与特点是围绕着以患者为中心,以问题为导向,以质量安全为主线展开的。坚持以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵。引进追踪检查系统查找问题与人、机、料、法、环、管全面关注的检查方法,通过评审促进医院的全面质量管理。《标准》强调使用科学的方法改进医院管理,采用国际著名管理专家美国戴明博士的PDCA方法;医院建立了院科两级质量改进小组,设立了内审员或质控员,从问题入手采用PDCA改进各项工作。通过评审的医院继续采用持续改进的理念与方法,举办PDCA改进案例展示,使医院的各项工作得到持续改进,有效地防止评审后各项工作出现滑坡现象。
      现场检查评价主要关注的重点是覆盖全院的临床、医技、行政、后勤的规范化管理,考察落实国家相关政策规范的情况。在三级综合医院的标准中包含了国务院、国家卫生计生委等相关部门近期出台的383部法律规范,通过评审活动使这些政策规范落实到医院的各项工作中。5年多的评审评价工作实践有力地推动了医院的信息化建设,许多医院在原有的HIS、LIS、PACS基础上,建立了不良事件的网络直报系统、临床路径的网络平台、单病种的网路过程管理、手麻的网路系统、处方点评系统、病案首页的数据库等,以及OA系统、自动查询、自助机挂号、自助结算等多项动态的质量与信息监测体系。目前,我国许多大型综合医院都建立了以电子病历、电子处方等为核心的基础数据库。各种医疗信息的大数据库的建立与大数据分析应用,进一步推进医院科学化管理[7]。医院互联网、物联网的建设推动了远程会诊医疗、移动医疗,使基层边远地区的百姓同样能享受到北上广以及省级大医院知名专家的诊治。医保联网异地结算也给百姓带来更加便捷的服务。
      评价的理念、方法与国际接轨,一是《标准》既包括诊疗质量、技术质量又包括患者安全,整合了国家发布的各种质量指标,特别是外科系统,在手术前增加了风险评估与手术核查的环节,最大程度地保障了患者利益。在医疗服务质量方面,关注患者的就医体验与满意度,强调患者知情同意以及参与诊治过程。二是体现标准化是医疗质量管理的重要支撑和前提,临床路径、单病种的过程质量管理、DRGs评价方法都体现了这一点。三是体现医疗质量管理是动态的过程,是全院各科室协调配合的过程,是需要持续改进的过程,是应用PDCA方法形成闭环管理的过程,因此医疗质量持续改进是医院质量管理的精髓。
《标准》没有过多强调绩效,但是创造卓越绩效质量是第一位的。正像美国医疗机构评审联合委员会总裁Mark所说的,“在我们投入了大量的人力、物力、财力以后,质量是重中之重,只有这样医院与医院行业才能提高社会公信力。”
      医院评审评价已成为国际上普遍公认的一项全球性的质量改进活动,英美德澳日等国家普遍开展了这项活动。评审为什么是周期性的,为什么每隔3年~4年需要系统的评审评价1次,2016年世界银行集团、世界卫生组织、财政部、国家卫生计生委、人力资源与社会保障部针对我国撰写的《深化中国医药卫生体制改革,建设基于价值的优质服务提供体系》文件给出了明确的答案[8]。文件指出:“质量标准可随时间变化,因为新的医学知识和技术往往会提高我们对优质服务的期望值,需要我们对质量标准不断进行回顾和更新。”这段话为我国开展周期性的评审找到了政策依据。同时,文件还对质量标准给出了新的含义:“给卫生服务质量下定义既抽象又复杂,它至少包括技术和人性化两方面。技术质量指的是诊断的正确性,根据最佳证据提出的适宜干预措施以及临床团队提供相应干预服务的能力,从而增加改善健康结果的可能性。人性化质量是指医疗服务关注患者喜好的程度,能看自己喜欢的医生,服务的连续性,良好的沟通,为患者着想,尊重患者隐私等,都被视为高质量的服务。” 文件还指出:“确保最高标准的服务质量意味着所有患者每次都能在正确的时间、正确的地点获得正确的医疗服务。”这个定义将成为我国继续开展周期性的医院评审评价,制定质量标准以及评审评价活动可持续发展的新向标。

3医院等级评审促进医疗服务质量提高

      从我国医院建设与发展的需求来看,医院管理者对开展医院评审,推动医院改进医疗服务质量也有广泛的需求。北京协和医院2010年引进了ISO 9000国际质量认证;2012年12月10日,武汉同济医院通过德国医疗透明管理制度与标准委员会(简称KTQ)的质量认证,成为亚洲首个通过此项认证的中国医院。2015年港大深圳医院通过澳大利亚的ACHS全机构认证;上海市第一妇婴保健院通过了DNV GL国际审核员的现场认证;北京朝阳医院通过了英国的柏百认证;厦门市卫生计生委与JCI总部签订《合作备忘录》,率领12家医院通过美国JCI认证;莆田系与多家民营医院通过美国JCI认证。据了解,截止2017年2月,已有73家大陆医院通过JCI认证。这说明医院的管理者都在摸索如何借助外力即通过医院评审评价促进医院管理水平提升。
      但是,我们首先要认识清楚JCI标准及其他国家的标准与中国标准的关系,中国标准是教科书,JCI及其他国家的标准是参考书。处理好教科书与参考书的关系是我们管理者应该把握的准则。其次,也提醒各级卫生行政部门如何把握方向,建立一支熟悉相关政策、有医院工作背景、热心医院管理的专业化评审员队伍,在政府相关部门的正确组织引导下,按照国家发布的《标准》认真开展医院评审评价工作是十分重要的。这也是保持我国医院等级评审活动公平公正科学客观持续稳定发展的重要条件。
      当前,我国医院的发展和改革面临着无限的机遇与挑战,医院如何以史为鉴在等级评审的背景下找准定位持续发展,实行科学管理、实现经济效益和社会效益最大化;医院管理者如何把握医院运营与发展的方向,获得进步与发展,科学准确定位,十分必要和迫切。首先,要正确认识外部评审评价的作用,它是医院改进各项工作的外部推进器,但医院的持续改进还要靠医院各级领导自身的内部推进,真抓实干。正像国际卫生保健组织ISQua 所说的“评审是自我评估和外部同行评估的过程,医疗机构应采用该手段根据既定标准对自身性能水平进行评估,并在评审之后采取措施不断改进”[9]。其次,通过了医院等级评审评价获得了各项荣誉或者标牌并不代表对各项工作都上了保险,不是医院管理的最终目标,不是质量的绝对保证,不能消除一切风险。如果不谨慎、不规范,仍然会出现漏洞,错误仍然可能发生,安全问题仍然会出现。因为这是医疗行业的特点,医疗的不确定性与风险性随时存在。从这点上讲,评审评价的作用又是相对有限的,因此在评审的成本花费上要结合医院的实际,不能盲目。
      从我国实际来看,目前医疗保险的投入是低水平、广覆盖,无论是政府、企业还是个人,医疗投入都是有限的。因此,医院的领导者要通过评审评价工作提高政策实施的效力,使资源有效分配与利用,树立医院持续质量改进的文化。要不断在实现医改的总目标上下功夫,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。为实现《“健康中国2030”规划纲要》提出的“从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障,全面维护人民健康”做出新贡献。

参考文献
[1]中华人民共和国国务院令.《医疗机构管理条例》[Z].1994.
[2]中华医院管理学会医院评审课题研究组. 《我国医院评审工作评估》研究报告[J].中国医院, 2000,14(3):149-151.
[3]董炳琨.区域规划,分级管理和医院评审的关系[J].中华医院管理杂志,1990,6(5):267-269.
[4]《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[Z].2009.
[5]国家卫生部.《三级综合医院评审标准(2011年版)》[S].2011.
[6]国家卫生部.《医院评审暂行办法》[Z].2011.
[7]国务院办公厅.国办发〔2016〕《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》[Z].2016.
[8]世界银行集团、世界卫生组织 财政部、国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部.《深化中国医药卫生体制改革建设基于价值的优质服务提供体系》[Z].2016.
[9]国际卫生保健组织.(ISQua)Guidelines and Principles for the Development of Health and Social Care Standards4th Edition Version 1.2[R].2015.

通信作者:
陈晓红:国家卫生计生委医院管理研究所医院管理咨询中心主任
E-mail:
xhch@vip.sina.com
收稿日期:2018-01-12
责任编辑:刘兰辉