】美国DRGs发展演变、支付特征及对我国的启示
——王海银 周佳卉 房良 彭颖 金春林
【摘要】按疾病诊断相关分组付费是国际上对住院患者的主流医保支付方式，该支付方式起源于美国，现已在全球多个国家发展和应用。从DRGs理论设计及演变、支付特征及实践应用等维度深入分析美国DRGs发展历程，总结美国DRGs设计的特点及存在问题，结合我国实际，提出美国DRGs发展对我国按疾病诊断相关分组预付费改革的启示和政策建议。
【关键词】美国；疾病诊断相关分组；演变； 特征； 启示
Development, Evolution and Features of DRGs in the United States and Enlightenment for China/WANG Haiyin,ZHOU Jiahui,FANG Liang,et al.//Chinese Health Quality Management，2018,25(6):25-27
Abstract The DRGs-based prospective payment system (DRGs-PPS) is mainstream inpatient care payment mechanisms in most countries, which was originated in the United States, and developed and applied many countries around the world. This paper provided an overview of the United States DRGs theory design and evolution characteristics, and the application, summarized the DRGs design characteristics and existing problems. Combining the reality of China's reform, and some suggestions were put forward for promoting DRGs-PPS reform in China.
Key words the United States; Diagnosis-Related Groups (DRGs); Evolution; Characteristics; Enlightenment
Firstauthor's address Shanghai Health Development Research Center/Medical Information Center, Shanghai, 200042, China.
2017年1月，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部联合发布了《关于推进按病种收费工作的通知》，要求城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个，并选择部分地区作为按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRGs）付费试点。这标志着DRGs和按病种收付费改革已成为当前医改的重要内容。DRGs是病例组合（Case-Mix）的一种。根据疾病诊断、治疗方式、并发症和合并症、病症严重程度及转归、年龄等因素，将临床治疗过程相近、费用消耗相似的病例划归为一个DRGs疾病组的管理和支付体系［1］。
1美国DRGs理论设计及演变进展
上世纪60年代后期，耶鲁大学开始设计研发DRGs，其基本思路是将患者治疗类型（Case Mix）同其治疗费用相结合，最初的目的是用于监测医疗服务质量和卫生服务利用情况，以及控制医疗费用［2］。上世纪70年代后期，美国新泽西州率先将DRGs作为医保支付方式进行应用。1983年美国国会立法将DRGs作为医疗照顾保险（Medicare）住院的支付方式在全国推行［3］。下面从美国DRGs设计的基本原则和特征，各版本DRGs系统演变及关系进行简要介绍。
在制定DRGs时，如果仅依赖疾病诊断和操作将产生10多万条分类。如2017年美国实施的按严重程度分类的病种付费医疗照顾保险 （Medicare Severity DRGs，MS-DRGs）第34版包含71 486个诊断和75 789个操作程序，这导致一些分类仅有少数病例，不利于分析和评价。另外，仅通过统计学处理时产生的分类包含了不同类别的患者人群，不利于医生理解和操作。因此，美国耶鲁大学上世纪70年代提出了制定DRGs的基本原则。主要包括：（1）定义DRGs的患者特征信息可以常规获取；（2）选择涵盖所有病种且易于管理的病种组数；（3）每一个组具有相似的资源消耗强度；（4）每个组的病例临床特征相似，易于临床医生理解和开展。基于以上4条原则，美国不同版本系统的DRGs最多不高于1 400种。其中，最新版的MS-DRGs为757种［4］。
美国制定DRGs包括4个基本步骤：一是基于学科或解剖系统进行分组，耶鲁大学上世纪70年代产生23个主要诊断分类组（Major Diagnosis Categories，MDC），后期增加了HIV和创伤，现为25个MDC;二是区分手术和内科操作；三是分别对手术及内科操作下的程序进行分层；四是把影响操作分层及费用的其他因素（如并发症、合并症、年龄、出生体重等）纳入分析。 基于以上基本步骤，耶鲁大学上世纪70年代研发出第一版的DRGs系统，之后，美国纽约、3M公司等地区和机构对DRGs进行不断地完善和调整，形成了多个版本的DRGs系统［5］。其演化进展及调整变化特征简要如下：
从时间和管理上划分，美国DRGs主要有3个版本，分别为1983年-2000年的美国医疗保健财务管理局DRGs系统（HCFA-DRGs）；2001年-2008年美国医疗保险与医疗救助服务中心DRGs系统（CMS-DRGs）；2008年至2018年的MS-DRGs［6］。从前期各方DRGs系统设计来看，包括了492种医疗照顾保险DRGs（Medicare-DRGs），1 170种优化版DRGs（Refined-DRGs）、617种全人群DRGs（All-Patient-DRGs）、652种按疾病严重程度分类DRGs（Severity DRGs）、1 380种全人群优化版DRGs（All-Patient Refined-DRGs）和757种MS-DRGs［4］。但各个版本的使用情况有差异，如Severity DRGs自1994年发布以来没有更新和使用［2］。
纵观各个版本的DRGs系统，其演变主要基于合并症和并发症的严重程度分组、特殊人群（如新生儿、妊娠）、年龄等方面进行调整，以及不断更新合并症和并发症的病种清单（MCC/CC List）。从重大演变来看，1989年纽约州制定的All-Patient-DRGs增加了HIV感染MDC和多重创伤MDC，及基于出生体重的新生儿DRGs等。1988年，耶鲁大学研发的Refined-DRGs重构了第四层分组规制，建立了124个类别的CC清单，手术组CC分为4个组（无或轻、中等、重大和极端），内科分为3个组（无或轻、中等、重大），该版本解释了50%的变异。3M信息系统公司1991研发的All-Patient Refined-DRGs又彻底改变了基于CC清单和年龄的分组，把所有诊断按照复杂程度分为4个组（轻、中、大及极端），在分组时考虑了第二诊断及其交互关系，该版解释了75%的资源消耗［7］。第25版的MS-DRGs对CC清单进行了大幅修订，仅将重要的急性疾病、急性恶化的重大慢性病纳入，多数慢性病不再纳入，使有CC患者的比例从80%减到40%。
2美国DRGs支付特征、问题及优化方案
基于Ellis R P和Miller M M制定的医保支付概念模型［8］，下面从支付的信息基础、支付范围、支付标准的合理性等3个维度简要介绍美国DRGs支付系统的特征、问题及发展。
从信息基础来看，美国DRGs系统涵盖了患者信息、服务信息、地理信息等，但没有纳入供方特征，如服务量控制或总额预算等。
从支付范围来看，DRGs涵盖了每次住院的全部服务期，具体包括90天疾病发病期和60天的额外护理期，支付包括了3天内因住院所做的门诊检查服务［9］。
从支付标准合理性来看，美国CMS要求所有治疗Medicare患者的医院每3年提供1次年度成本报告，同时用每两年提供申请报销的数据测算病种权重。方法上包括建立全国统一的成本收费比率（Cost-to-Charge Ratios）和使用相对点值（Relative Value Units，RVUs）等进行成本估计和权重确定［10］。美国的基础费率主要包括两部分：一部分是操作成本，另一部分是资本成本［11-12］。基础费率调整因素包括地区的工资指数、教学医院或继续教育项目、贫困患者占比、绩效评价结果、额外再住院情况、住院天数缩短及不正常的转院等；对于异常高值的病例、昂贵新技术使用等给予额外补偿支付［13］。
针对DRGs容易出现的问题，如患者逆向选择（指医院或医生不愿接收重症患者）、治疗质量降低、新技术应用受限等，设计不同质量监管和激励约束项目计划。如Medicare 2012年10月实施的医院基于价值的支付项目（Hospital Value-Based Payment, VBP），通过开展质量绩效评估给予一定的激励。医院再住院减少项目（Hospital Readmissions Reduction Program, HRRP）对于再入院率高于全国平均水平的减少支付，2014年主要针对3种疾病，分别为急性心肌梗死、心衰和急性肺炎，2015年又增加髋关节和膝关节手术、慢阻肺。2015年10月施行了医院获得性条件减负计划（Hospital-Acquired Conditions，HAC），对于绩效排在第四分位的医院给予99%支付额。
除了发展急性住院病例DRGs外，对于不适合DRGs分组的门诊、康复等情况，美国分别研发了门诊版的DRGs（Ambulatory Payment Classification， APC），护理之家版的DRGs（Resource Utilization Groups，RUG），居家照护版的DRGs（Home Health Resource Groups ，HHRG），长期护理DRGs （MS-LTC-DRGs）等。将肾移植手术等纳入pre-MDC，分别对创伤及HIV新设MDC组别（24-25），建立错误DRGs，把信息缺失或逻辑错误放入错误DRGs组等［14-15］。
3对我国的启示
3.1系统协同开展DRGs收付费改革
美国DRGs自实施以来，经历了多个版本的重大演变，并针对DRGs支付系统的问题进行了系统设计和监管。我国DRGs尚处于起步阶段，基于美国经验和我国政策环境，建议系统协同地推进DRGs收付费改革。一是DRGs收付费协同推进。我国各省市发改委负责定价、医保部门负责支付，从前期国内单个部门制定的收费或支付经验来看，均不能有效可持续地推进按病种付费。因此，从国际经验和国内教训（指试点省市收付费分开未能够持续推进）两方面来看，DRGs收付费应同步实施。二是全病种推进和配套政策同步实施。从国内单病种推进经验来看，其对费用控制约束非常有限，建议在设计时应建立全病种的分组模式，建立适合本地的并发症和合并症清单。在使用上，应同步配套相应的质量监管、行为监管等措施，规避DRGs支付方式的缺点。
3.2试点分步实施DRGs，建立动态调整机制
DRGs需要一定的信息化和管理基础，建议：一是在操作上可以试点分步推进。如可以在信息化程度较发达、管理水平较高的东部沿海地区或国内一、二线城市先行先试，积累形成统一化、本土化的疾病分组和管理模式后，再在全国逐步推广。二是建立DRGs动态调整机制。DRGs的权重和分组需要每年进行修订，在信息数据的完善和对疾病资源费用消耗的规律性认识的基础上，应定期更新DRGs版本，逐步形成DRGs的动态管理机制。
3.3多利益方参与，加强基础设施建设
DRGs的研发需要临床医生、统计人员、医保支付者、物价管理者、信息数据人员等多个利益相关方的参与，DRGs应做到易于管理、数据可获得、易于临床医生理解和应用等，这需要多利益方共同参与制定和跟踪调整。另外，DRGs的应用基础较薄弱，如本土化的分组方法和CC清单及分组规则，规范统一的诊断、手术操作编码体系和填写规则等尚缺乏，应加强这方面的研究和积累。
参考文献
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通信作者：
金春林：上海市卫生和健康发展研究中心主任
E-mail：
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收稿日期：2017-12-03
修回日期：2018-02-07
责任编辑：刘兰辉
