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——樊朝凤 钟淑馨 朱伟 段丽娟 蒋艳
【摘要】医疗体制改革的目标之一是以患者为中心，提供连续性医疗卫生服务，优化医疗资源的配置和使用。基于质量效益，借鉴国外先进经验，以护理管理的视角，从信息协同、功能协同、技术协同、管理协同等4个方面设计系统的策略集，提出区域协同慢性病连续照护模式构想，为政策制定、分级诊疗提供参考。
【关键词】区域协同；慢性病管理；连续性医疗照护
Conception of Regional Collaborative Continuous Care Model for Chronic Diseases/FAN Zhaofeng,ZHONG Shuxin,ZHU Wei,et al.//Chinese Health Quality Management，2018,25(4):77-80
Abstract One goal of medical system reform is to focus on patients, provide continuous medical and health services, and optimize the allocation and use of medical resources. Based on quality benefit and foreign advanced experience, from the perspective of nursing management, this study developed a system strategy set from four aspects of information collaboration, functional collaboration, technical collaboration, and management collaboration. A regional collaborative continuous care model for chronic diseases was expected for construction, which provided reference for policy formulation and hierarchical diagnosis and treatment.
Key words Regional Collaboration;Chronic Diseases Management;Continuous Medical Care
Firstauthor's address West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuang,610041, China
随着慢性病“井喷”式爆发，全球进入慢性病高负担期。我国慢性病患者已超过2.6亿人，慢性病死亡占我国居民总死亡的85%，疾病负担比重高达70%［1］。“患病人数多、医疗成本高、服务需求大”的高负担现状导致有限医疗资源与无限医疗需求间矛盾凸显，优化资源投入/产出效益成为我国医疗体制改革的重点和难点。卫生统计数据显示，三级医院病床使用率为104.2%，社区卫生服务中心仅为58.6%［2］。缺乏连续性医疗服务体制导致三级医院资源供不应求，基层医疗资源闲置。患者对社区卫生服务机构的治疗水平缺乏信心，出院后的长期医疗服务需求难以得到满足，治疗依从性差，影响预后及康复［3］。
从国际先进经验来看，不同医疗机构协同整合，提供连续性照护，是应对慢性病快速增长，改进医疗质量，节约医疗费用的较好方法［4-7］。数据显示，连续性照护模式能缩短住院日1天～5天，降低再入院率13%～28%，节约医疗费用38.8%～45.5%［8-10］。我国社区医疗、信息化建设、分级诊疗处于起步阶段，尚缺乏行之有效、可操作和可转化的慢性病连续照护模式。本研究基于质量效益，通过分析连续性照护及慢性病管理相关文献，提出建立区域协同慢性病连续照护模式的构想。
1国内外研究现状
1.1概念
对连续性照护概念的界定最早始于1976年。Martin G［11］认为，连续性照护是通过不同级别医疗机构之间的合作、协调和信息共享，为患者提供无缝隙链接服务。我国学者结合基本医疗服务特征,将连续性照护界定为:在疾病发生、发展、转归和康复过程中的医学干预连续性，以良好的卫生服务协调性为前图1区域协同慢性病连续照护模式提，建立居民健康档案、信息共享、双向转诊等诸多机制，向卫生服务利用者提供无缝隙、不重复、连续的卫生服务［12-13］。
1.2核心要素
Jeannie L H提出，连续性照护模式应包含以下核心要素：信息的连续、管理的连续和人际关系的连续［14］。
1.2.1信息的连续 信息的连续指为作出有利于患者的照护决策而对既往事件或个体情况信息进行调取，以保证患者医疗信息的准确性和时效性，避免重复医疗检查。对于慢性病患者，信息的连续可减少患者重复解释发病和就医的次数［15］。包括：（1）患者对自身健康保健信息在不同医疗机构或者不同健康照护提供者之间交换的认知；（2）患者对于医疗甚至非医疗知识的累积（包括价值观、行为以及社会环境）［16］。国外是由政府主导的区域标准化健康照护信息交流系统和由护士主导的“出院计划”来保持信息的连续［11，17］。国内采用电子信息共享系统（包括HIS系统以及OA办公系统）保持信息的连续。
1.2.2管理的连续 为确保患者照护的连续性，在为患者提供计划性医疗护理照护的同时，应针对患者需求和自身情况变化进行相应调整［18］。这就要求在疾病管理过程中，不仅要充分发挥护士的主导作用，还应协调多学科、各层次的资源，包括医生、营养师、药剂师、心理咨询师以及社会工作者［19］。Simon G E等［20］通过治疗协作计划来实现管理的连续；Smeenk F W等［21］利用医院和社区信息共享机制通过电话随访来满足居家患者的不同需求。
1.2.3人际关系的连续 Reid R等［18］将人际关系的连续分成两类：人员的连续与关系的连续。人员的连续是指患者在就诊时选择相同的健康照护提供者；关系的连续指围绕患者疾病建立起的患者与健康照护提供者之间的联系。在国外连续照护模式中，慢性病患者与初级保健提供者（如社区医生、护士）之间建立长久配对关系，通过家庭访视、电话随访、远程监控等方式保持人际关系的连续［16］。利用音像、图书资料等对慢性病患者进行健康教育，使之能正确地寻求连续性照护服务，也有利于维护人际关系的连续［22］。
2区域协同连续照护模式构想
借鉴国外先进经验，整合区域内不同等级医疗机构资源，建立区域协同慢性病连续照护模式，包括信息协同、技术协同、管理协同、功能协同等4个要素，具体结构如图1所示。
2.1信息协同
基于区域内汇聚网络架构模型，整合区域性医疗中心、县（市）级医疗机构和基层医疗机构间HIS系统与OA办公系统，构建统一、可扩展的区域性信息共享协同平台。通过授权实现患者病历、诊疗护理信息、出院评估、随访计划等在线共享,通过网络信息共享平台实现三级—二级—社区医院患者信息、病历、各种辅助检查结果的共享，同时实现远程会诊、远程查房、健康管理、医疗服务预约、双向转诊、远程随访等功能。
2.2功能协同
根据慢性病病情发生发展规律，整合区域内不同等级医疗机构资源，明确各级医疗机构的分工与合作关系，形成“三级医院提供多学科协同专科处置技术，二级医院行延续专科诊疗、护理和康复，基层医疗机构提供全科照护”的慢性病连续照护模式。三级医院主要承担危急重症患者的救治和护理，基层医院主要承担危急重症患者康复期以及常见病、多发病疾病的诊治和护理。
2.3技术协同
系统检索并深入分析国内外连续（医院—社区全程）医疗、护理、康复技术现状与不足，制定慢性病连续照护专科医疗、康复、护理指南（适用于二级医院）和连续照护全科医疗、康复、护理指南（适用于基层医院）。依托医联体，上级医院对下级医院进行培训、指导、推广、实施，提高基层医院各专科医护水平。通过指南指导，制定健康教育资料、随访手册、个体化连续照护医疗、康复、护理计划方案，保证各级医疗机构间、不同学科间、不同人员间的医疗、护理、康复同质性和连续性，实现技术协同。
2.4管理协同
由护士完成慢性病连续照护服务中多部门、多学科的协调管理。制定规范的双向转诊标准、路径和流程，基于共享信息系统，实现上、下级医疗机构间及多学科团队的“在位”和“在线”协同管理。
3优势及意义
3.1优化医疗资源使用，提高卫生服务效率
从卫生服务效率来看，建立机构间的有效衔接与合作机制是提高服务连续性，合理使用卫生资源的核心。慢性病病情复杂、并发症多、病程长、复发率高，靠单一医疗机构难以完成全部治疗、护理和康复服务，必须整合区域内不同等级医疗机构资源，分工协作，才能保证疗效，改善患者预后，提高有限医疗资源使用效率。区域医疗中心拥有高精尖的医疗设备与人才，应在超急性期、急性期疾病的规范管理中发挥重要作用，经急性期治疗后的患者需转入下级医院（二级医院/乡镇卫生院/社区）行康复治疗，将优质医疗资源留给急危重症患者。同时，在不同级别医疗机构间建立无缝链接，保证治疗护理连续性，有效降低复发率和再入院率，降低医疗成本，提高医疗资源投入/产出效益。
3.2规范基层医院医疗行为，提高诊疗护理水平
基层医疗机构服务水平不高是我国分级诊疗建设面临的突出问题［23］，一方面导致“基层首诊”缺位；另一方面是“康复回基层”难以落实。临床指南是临床实践工作中的规范化文件，能帮助决策者做出全面高效决策。制定高质量临床指南能有效提高卫生保健质量，减少医疗差错，降低医疗成本［24］。本研究基于循证研究，提出构建慢性病连续照护指南，为不同医疗机构实施标准、一致的连续性医疗护理提供可参照蓝本。依托医联体等形式，上级医疗机构对下级医疗机构和基层医院实施培训和技术指导，可有效提高基层医院诊疗护理水平。
3.3减少重复检查，降低就医成本
医疗信息流共享是慢性病连续性照护协同运作的重要环节。我国大多数医院在信息系统建设中，因引进时间不同、生产厂家不同、遵循标准不同等，使各医院的业务系统相互异构，信息无法交互，“信息孤岛”问题突出［25］。患者在不同医疗机构间转诊时主要依靠自带病历进行医疗信息传递，重复检查较普遍，医疗资源浪费明显。区域协同慢性病连续照护模式基于区域内汇聚网络架构模型，整合区域性医疗中心、县（市）级医疗机构和基层医疗机构间HIS系统，构建区域内信息共享协同平台，实现不同医疗机构间患者信息、病历、辅助检查结果的共享，避免重复检查，可提高医疗资源使用效率。
3.4发挥护士作用，实现成本效益
分级诊疗的有效运转，不仅要求医疗机构具备层级落差，而且要求不同层级的医疗机构功能匹配良好，运转灵便［23］。因此，上、下级医院转诊的协调角色尤为重要。护士与患者接触时间较长，可系统掌握患者全程治疗和护理情况，与患者建立信任、合作关系，这是实施连续性照护的关键角色［26］。证据显示，在取得相似服务产出效果的前提下，护士参与疾病管理可降低医生人力成本至少一倍［27］。该模式借鉴国外先进经验，由护士承担上、下级医疗机构衔接及双向转诊的管理者，可发挥护士在慢性病管理中的作用，实现成本效益。
4小结
区域协同慢性病连续照护模式能够有序分流患者，有效实现诊疗护理服务的同质性和连续性，可为我国分级诊疗提供实现路径，为慢性病管理及医疗保险制度等政策制定提供参考。后续尚需通过实证研究，基于实测数据，进行后效评价和优化完善，以保障医疗服务的持续有效发展。
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通信作者：
蒋艳：四川大学华西医院护理部副主任
E-mail：
jiangkunyan@163.com
收稿日期：2018-03-30
修回日期：2018-04-11
责任编辑：黄海凤
