从等级医院评审看医疗质量规范化管理
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发布人:yaot 发布时间:2018/4/25 16:11:07  浏览次数:597次
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从等级医院评审看医疗质量规范化管理*

——张振建胡必富*许景东张振东梅芬魏峰



【摘要】目的 探讨等级医院评审对提升医疗质量规范化管理的作用。方法 以开展等级医院评审工作期间的数据和经验为依托,对照等级医院评审前后医院发生的变化,分析评审工作对医院及医疗质量规范化管理带来的影响。结果 开展等级医院评审工作以后,医院的整体状况得到极大改观,医疗质量得到明显提升。结论 等级医院评审是提升医院管理水平、规范各项医疗活动、保障患者安全、减少医疗隐患和纠纷的较好手段,适合我国国情,值得推广。
【关键词】等级;医院评审;医疗质量;规范化;管理
The Grade Hospital Evaluation Based Medical Quality Standardization Management/ZHANG Zhenjian,HU Bifu,XU Jingdong,et al.//Chinese Health Quality Management,2018,25(2):29-31
Abstract Objective To investigate the role of grade hospital evaluation in the improvement of medical quality standardization management.Methods On the basis of the data and working experience during grade hospital evaluation in our hospital, the changes of hospital before and after the evaluation were compared, the changes in the medical quality standardization management were analyzed.Results The overall situation of the hospital was greatly improved after the grade hospital evaluation, and the medical quality improved significantly.Conclusion The grade hospital evaluation is a good tool to improve hospital management level, standardize medical activities and promote patient safety, reduce the medical risk and medical disputes, which is suitable for China's national conditions and is worth promoting.
Key words Grade;Hospital Evaluation;Medical Quality;Standardization;Management
Firstauthor's address Suizhou Hospital, Hubei University of Medicine, Suizhou,Hubei, 441300, China


      医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措[1],是由医疗机构之外的组织对该机构进行评估,以判断其满足医疗质量及管理体系标准的符合程度[2]。医院评审作为促进医疗质量持续改进的有效手段,已受到世界范围内许多国家与地区的高度重视[3]
      美国、德国等30 多个国家建立了医院评审制度,其开展医院评审工作具有丰富的经验,我国近年在综合医院及专科医院评审中也积累了丰富的经验[4-6]。我国的《三级综合医院评审标准(2011 年版)》以“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题,以坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”为原则,以“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”为方针,“以病人为中心”为核心,评审重点以“医疗品质和医疗服务绩效”为目标,引领我国的医疗机构逐步走向科学化、规范化、信息化建设轨道。湖北省随州市心医院于2015年全面迈开了等级医院评审(三级甲等医院,以下简称三甲)的步伐,对照标准、逐项规范、稳打稳扎,取得了显著的成绩。

1三甲创建工作开展情况

1.1加强创建部署,夯实迎评基础
      该院将2015年、2016年确定为“三甲创建年”。首先,健全医院评审评价组织体系,成立三甲创建工作领导小组,制定实施方案,层层签订目标责任状。其次,召开创建动员大会,进一步统一思想,提高认识。第三,引入激励机制,将“干部作风提升工程”和“创建三级甲等医院实施方案”紧密结合,制定了《医院评审管理奖励与问责实施办法》,严明工作纪律。
      为保证三甲创建工作顺利推进,医院采取了三项措施:一是在创建资金上“开口子”。只要是创建工作需要,无论哪个科室,即使再困难也要挤出资金给予支持。二是在人员配置上“挪位子”。凡是不符合评审标准要求的,一律予以转岗分流;凡是工作不力或影响创建活动的,一律严肃处理,根据其责任程度分别给予通报批评、扣罚绩效、待岗学习、免去职务等处理。三是在外围环节上“想点子”。采取“请进来,走出去”的办法,邀请国内外医院管理专家来院进行专题培训,组织多批管理人员参加国家、省卫生计生委举办的内审员及医院质量持续改进管理工具培训班,并到省内外兄弟医院学习参观,提升了医院创建能力,为评审达标奠定了坚实基础。

1.2完善质量体系,坚持自查整改
      坚持院科两级质量管理,形成层次清楚、责任明确、运行有序、监管有力的医院质量与安全管理体系。充分发挥管理专业委员会的作用,以系统管理推动全面质量管理。修订下发了《医院三甲创建内部评审手册》《三甲评审应知应会手册》《医院规章第三版》等资料。采取集中与分散的方式,组织各级各类人员进行培训,督促各科室人员系统学习评审细则,做到熟知条款,吃透标准。先后进行了5次督导检查。通过召开行政交班会、多部门协调会、创建工作汇办会、院长督导办公会等,认真查找管理中存在的薄弱环节,分析解决各部门疑难问题。对存在的问题下发整改通知书,实施效果追踪,确保了创建工作的有效开展。

1.3创新管理机制,实施十大举措
1.3.1督促落实问题整改自评审工作启动以来,全院坚持以问题为导向,通过开展三次内审自评、多层面座谈会、自查、督查等活动,多渠道、多途径收集了26期需院级层面解决的问题共计247项。每期问题均在党政联席会议上讨论,明确责任科室及牵头领导,组织专人督促各科室制定整改措施和整改时限,实时追踪整改进度,使医院各类质量与安全问题得以及时发现并有效解决。
1.3.2建立内审员队伍医院从各科室遴选了81名专业骨干,组建了一支专业、高效的内审员队伍。先后开展了基础理论、方法技能、现场反应、能力拓展四个层次的集中培训,从参训率、学习能力、标准依从性、工作责任心四个方面进行考核,使内审员成为向各科室传播质量管理新理念和新方法的种子,切实加快创建工作步伐。
1.3.3开展医院评审迎检辅导进科室活动按照精简、高效、适用的原则,对医院评审必须掌握的应知应会理论知识和操作技能进行汇总分类,由14名职能科室负责人组成宣讲团,深入各科室辅导讲解,着力解决创建中的热点、难点和疑点问题。共有57个临床医技科室、1426人参加了培训,参训率达95%,增强了全员的创建意识。
1.3.4推行院、科两级培训明确科室主任为本科室培训工作的第一责任人。针对评审标准中需培训的213项条款,医院制定总体培训计划,各职能部门围绕本专业需重点掌握的内容拟定科级培训计划,全院实行分级分层分批培训。共举办院级培训58场次、科级培训247场次。每周督查培训效果,以量化评分的方式在院内OA网上通报,并实行了责任追究制,有效提高了全院评审知识知晓率。
1.3.5培育职能科室岗位执行力建立《医院评审周工作计划》定期上报机制,要求职能科室每名员工每周一必须报送本周工作内容,以全面掌握各科室创建进度和个人履职情况。在此基础上作出分工调整,确保创建工作有序推进,使职能科室人员工作作风和工作效能得到了明显改善。
1.3.6启动职能科室干部对口帮扶活动建立对口帮扶责任清单,每名职能科室干部负责包干一个临床或医技科室,每周到科室蹲点督导不少于2次,每次不少于1小时。医院每周将帮扶督导情况在院内OA网上公示通报,促进了临床一线科室对评审标准的理解和掌握。
1.3.7实行院领导分片包干督导加强统筹协调,由每名院领导包干8~10个科室,每周督查责任科室创建工作进展,对包干科室进行量化评分考核,做到每周有重点,每月有分析,充分发挥了院领导在三甲创建中的引领作用。
1.3.8开展医院评审管理交流竞赛活动竞赛活动以职能科室中层干部开始,两轮竞赛参赛者共计426人。与会人员对参赛者汇报内容、PPT制作、综合评价、表达能力等各个方面进行量化评分,并将评分结果纳入干部年度考核,促进了医院评审工作向纵深推进。
1.3.9举办质量管理工具应用大赛两届比赛共提交案例258项,邀请外院专家担任评委进行现场点评和指导,对优胜者及参与者均给予表彰和奖励。以此督促各科室大力推广质量管理工具的应用。每月召开质量分析会,认真分析和解决工作中存在的问题,提升全员质量持续改进能力。
1.3.10强化医院质量与安全督导检查医院质量与安全管理委员会在确定年度质控管理指标的基础上,与下设8个委员会分别签订综合目标责任书,下发《2016年度医院质量与安全持续改进方案》,开展了质量与安全决策层、控制层、执行层三个层面的质量与安全检查,对指标完成情况进行综合考核,将评分情况排序公示,对存在的问题现场辅导,督促整改,确保了医院质量与安全管理工作全面推进。

2医疗服务质量持续改进情况

2.1核心制度得到有效落实
      自2015年以来,全院先后3次对《临床技术操作规范》《临床诊疗指南》进行了补充和更新,在医生工作站及手机端安装“全医通”临床知识库软件,确保医务人员第一时间获取最新信息。共完善医疗类管理制度632项,优化医疗质量与安全管理工作流程281个、医疗事件处置预案21个,修订了《危急值登记本》《医疗安全管理记录本》《住院超过30天登记本》《医师交接班记录本》等26种科室记录本。举办百名临床医师技能大比武、病历书写竞赛、示范教学查房、出院后大型病例讨论等活动,每月开展医疗质量与安全专项检查,提高医务人员的责任与安全意识,三级查房、会诊、病例讨论、信息安全管理等18项医疗核心制度得到了有效落实。


表1 医疗纠纷主要指标
年度(年)纠纷数
(例)赔付额
(万元)每万出
院人次百万诊
疗人次亿元收入赔付
(万元)2014 47 108.68 8.92 70.0 17.272015 44 83.50 8.20 63.0 12.21 2016 23 77.56 4.27 31.6 11.08

2.2医疗安全得到实时监管
      按照省卫生计生委关于进一步改善医疗服务行动和“健康促进医院”活动部署及要求,强化基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理,细化患者安全目标,加强重点部门、重点环节和高风险科室的监管,对急危重、疑难患者以及存在安全隐患的患者重点关注,早期介入。加强“危急值”管理,从控制医疗缺陷入手,加强医疗不良事件预警防范措施,完善医疗安全防范机制。利用典型案例教育,引导科室逐步形成主动报告与会商机制,对出现的问题及时分析、总结、反馈,防止再次发生。近年来,医疗纠纷逐年下降,未发生重大医疗事故。

2.3质控指标得到高效完成
       完善电子病历、临床路径和单病种系统建设,对 67个临床路径和11个单病种全部实现了信息化质控管理,缩短了平均住院日,提高了医疗效率。2015年共上报3 181例单病种质控数据,11个病种质控总体达标率77.81%,其中9个病种达标率超过全国平均水平。积极参加全国百姓放心示范医院动态管理周期活动,认真落实国家、省卫生计生委医院质量监测评价工作,开通对接技术通道,完成指标编码对照,在数据自动对接中首批达到A级标准。

2.4重点问题得到及时整治
       按照全省卫生计生重点问题专项整治行动部署,对医疗服务违规收费、过度医疗、药品价格虚高、违规执业等7个方面重点问题开展全方位自查自纠,成立专项整治领导小组及工作专班,梳理问题清单,制定整改措施,明确整改时限,实行问责追究。通过严格执行医疗新技术新业务准入制度,共有107项新业务新技术通过了伦理审查、立项论证和备案,并全部实行动态监管;规范医师授权管理,对“手术、麻醉、介入等有创诊疗项目”“抗菌药物”“三级医师查房”“临床检验和特殊诊疗”“激素和肿瘤化疗药物”“床旁快速检测”等项目进行了分级授权;认真落实依法执业管理,全院无违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动等现象;进一步规范医疗行为,提高诊疗工作透明度,杜绝超标准、超范围、巧立名目收费等违规收费行为,切实维护了人民群众根本利益。
医疗纠纷得到有效抑制,医疗纠纷主要指标见表1。

3讨论

      医疗质量管理是一个永恒的话题,医疗质量的优劣关系到患者的生命安全、医务人员的人身安全和医院治安的稳定,很多医院管理制度齐全,管理方法众多,但是医疗纠纷和事故仍然频发,究其原因就是在管理的规范性上存在问题。我们通过等级医院评审,深刻体会到等级医院评审标准和细则的合理性、必要性和重要性,值得每家医院认真学习和执行。这些标准、细则涉及到医院的方方面面,评审标准要求我们医务人员的每一个医疗操作都要规范,都要遵守流程,每一个可能发生的应急事件都要有预案、有演练,每一个制度的落实都要有检查、有记录、有整改、有追踪。一次等级医院的评审可以说是对医院的一次全面体检,每次检查都会或多或少地发现各种问题。这些问题一旦发生,将会对患者造成不同程度的伤害,甚至波及到医务人员和医院。
      该院干部职工经过两年的精心准备和共同努力,医院的面貌焕然一新,整体实力明显增强,医疗质量大幅提升,医疗水平明显提高,社会满意度逐年上升,医疗纠纷及投诉事件呈现历史新低。这些成绩的取得得益于等级医院评审的有效开展和推动,得益于医疗质量的规范化管理。

参考文献
[1]魏影,岳玺中,毛静馥. 新一轮医院评审标准的解读与建议[J]. 中国医院管理,2012,32(7):13-14.
[2]韩鹏,丁晶宏,许树强. 抓住新一周期三级综合医院评审特点推动医院建设发展[J]. 现代医院,2012,12(12):4-6.
[3]张萍萍,杨泉森,邬静艳. 国内外医院评审经验对浙江省医院评审工作的启示[J]. 中国医院,2013,17(2):15-17.
[4]易永红,易静,朱振云,等.德国医院评审与我国新一轮等级医院评审比较. 护 理 管 理 杂 志,2014,14(2):109-111.
[5]柴玉英,陈忠民,雍陶,等.从等级医院评审看医院规范化管理 中国现代医生,2015,53(18):132-135.
[6]史竞懿,吴琛,肖臻.以等级医院评审为抓手提升医院整体服务水平,中医药管理杂志,2013,21(1):13-15.


通信作者:
胡必富:湖北医药学院附属随州市中心医院办公室主任
E-mail:
hubifu.hu@vip.sina.com
收稿日期:2017-05-24
修回日期:2017-08-05
责任编辑:刘兰辉