】基于患者体验的外科医疗质量评价及影响因素分析
——陈锦柏杨高家蓉*
【摘要】目的探讨外科手术住院患者对医疗服务体验的评价及影响因素，为进一步改善医疗质量提供参考。方法调查2015年2月-12月外科手术住院患者4 841人，利用多元线性回归分析影响医疗品质的关键因素。结果医疗品质指数为87.74±12.76分，首诊质量、诊疗及时性、知情告知、诊疗水平、医疗价格、治疗效果6个维度中的12个指标是影响医疗品质的重要因素（P<0.05）。结论医院应重视患者体验，树立大医疗质量观，加强知情同意管理，丰富质量管理手段。
【关键词】患者体验；外科；医疗质量；评价；影响因素
Surgical Medical Quality Evaluation and Influencing Factors Analysis Based on Patients’ Experience/CHEN Jin,BO Yang,GAO Jiarong.//Chinese Health Quality Management，2017,24(5):59-62
AbstractObjectiveTo investigate the inpatients’ evaluation on medical service and its influencing factors, and to provide reference for further improvement of medical quality. MethodsA total of 4 841 inpatients with surgery were recruited in the study from February to December 2015, and the multiple linear regression analysis was used for analysis of the key factors influencing the medical quality. ResultsThe medical quality was 87.74 ± 12.76 points, and among the six dimensions, including first diagnosis quality, the timeliness of diagnosis and treatment, informed consent, level of diagnosis and treatment, medical price and the therapeutic effect, 12 indicators were the important influencing factors on medical quality (P<0.05). ConclusionHospital should pay attention to patient experience, establish a large medical quality concept, strengthen informed consent management, and enrich the quality management measures.
Key words Patient Experience; Surgery; Medical Quality; Evaluation; Influencing Factors
Firstauthor's address Xinqiao Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, 400037, China
安全、质量、服务是医院管理的基本要求，也是追求卓越的终极目标。医疗服务质量不仅体现医疗服务的及时性、有效性和安全性，还强调患者满意度、医疗工作效率、医疗费效比以及医疗连续性和系统性［1］。患者参与是改善医疗质量的关键途径［2］。患者体验作为我国医院评价四维度的重要组成部分，不仅反映患者就医经历和对医疗保健服务的要求和期望，也是发现医院质量问题和寻找改善质量途径的重要路径［3］。近年来，患者体验测评得到了国内外医疗机构的广泛关注。第三军医大学新桥医院从2012年开始研发患者体验测评工具，并于2015年正式开展第三方测评。
1调查对象与方法
1.1调查对象
2015年2月-12月，连续11个月每月对13个外科共4 841名住院患者进行抽样调查。入选标准：（1）已行手术治疗，术后神志清醒；（2）具有中文理解能力，年龄≥16岁；（3）愿意参加调查。排除标准：（1）精神病患者；（2）病情危重患者；（3）情绪不稳定患者。
抽样量统计：根据测评前连续3天同一时间区段的全院在院患者总量及各科室分量数据，在测算日均在院患者总量及各科室分量的基础上，综合考虑医院科室布局、学科重要性、科室体量及在全院占比等变量系数，建立抽样数学模型并进行软件转化（即将抽样数学模型研发成软件系统），研究者录入上述相应维度数据后，系统后台自动测算受测评医院患者抽样总量及各科室抽调样本量。
表1患者一般情况
变量 分组 例数（例） 构成比（%）性别 男 2 442 50.4 女 2 399 49.6年龄（岁） ＜18 278 5.7 18～59 3 671 75.8 ≥60 892 18.4居住地 本市 2 423 50.1 外省市 2 418 49.9
1.2测评方法
1.2.1 测评工具 在对美国、欧洲及澳洲顾客满意度指数测评工具及现状进行充分文献调研的基础上，根据医药行业特点和我国医院管理实际，借鉴澳大利亚维多利亚州患者满意监测工具（Victorian Patient Satisfaction Monitoring，VPSM）和美国Picker研究公司满意度测量工具（Patient Satisfaction Questionnaire，PSQ）量表等，深入对比JCI标准和国家等级医院评审标准，通过专家访谈、患者评议等［4］，以“患者就医过程的经历与体验”为主线，总结提取13个关键环节、45个核心监测指标，并进行测评语句转化。本研究仅对外科手术患者与医疗质量相关评价指标进行分析，测评内容包括：（1）一般资料。患者年龄，性别，居住地等。（2）医疗服务品质评价指标。首诊质量（首诊及时性和细致程度），查房质量（查房频率和细致程度），知情告知（病情、手术、麻醉、用药、费用），诊疗及时性（病情变化、疼痛处置、手术排期），诊疗水平，医疗价格，治疗效果共7个维度19个指标。各指标根据患者体验感知度细化应答内容，对应Likert 5级标度法，按很满意、满意、一般、不满意、很不满意分别赋值5、4、3、2、1分。各指标品质指数得分以(“很满意”×5+“满意”×4+“一般”×3+“不满意”×2+“很不满意”×1)/被调查人数×20（百分满分）表示。各指标品质指数的加权平均值构成评价维度的品质指数。（3）患者本次就医的总体满意率、认同度、忠诚度及开放性意见与建议。
1.2.2 测评方法 采取现场问卷调查，每月由医院聘请的重庆至道医院管理有限公司指派经统一培训的测评团队携带移动PAD至患者病床旁进行数据采集，及时上传云服务器储存并行数据分类分析。
1.3统计分析方法
采用SPSS 18.0软件统计分析调查数据；以Spearman秩相关检验分析各评价指标分布与总体品质指数选项分布的相关性；采用多元线性回归模型对医疗品质影响因素进行分析，因变量为医疗品质得分，基于最大似然比估计的向前逐步回归法进行筛选，检验水准均取α=0.05。
2结果
2.1患者一般情况
共测评患者4 841例，有效问卷4 841份，有效回收率100%。患者年龄在16岁～87岁，平均48.7±17.6岁，具体情况见表1。各月之间抽样患者的年龄、性别、居住地无统计学差异（P＞0.05）。
2.2医疗品质指数及各指标得分情况
本次调查的13个外科科室手术患者总体满意率为93.3%，认同度为89.6%，忠诚度为92.5%；医疗总体品质指数为87.74±12.76（95%CI为87.38～88.10）；得分前3名的指标是“病情变化时值班人员到位及时”（90.04±12.56）、“医生总体诊疗水平”（89.51±12.22）、“病情告知”（89.18±12.62）；排在后3位的是“医疗价格”（82.31±18.31）、“麻醉方式及替代方案告知”（87.54±12.86）、“治疗费用告知”（87.59±13.14）。7个评价维度中，诊疗水平、治疗效果和知情告知3个维度10个指标的相关系数（0.607～0.731）较其他维度大。
住院手术患者就医体验测评结果见表2。
2.3手术患者对医疗服务质量体验测评的影响因素分析
逐步回归结果显示，评价医疗服务品质的7个维度19个指标中，12个指标对医疗质量的影响具有统计学意义（P<0.05）。标准偏回归系数表明：术后镇痛方案告知，麻醉方式及替代方案告知，手术安排及时，手术目的、方案、风险及替代方案告知，治疗费用告知（0.153～0.086）是住院手术患者对医疗服务质量体验评价较重要的影响因素。见表3。
3讨论
3.1重视患者就医体验
表2住院手术患者就医体验测评结果
评价维度 评价指标 很满意
（%） 满意
（%） 一般
（%） 不满意
（%） 很不满意
（%） 品质指数
（分） 95%CIa 相关系数b P 维度品质指数
（分,95%CIa）首诊质量 （1）首次检诊时间 47.5 45.0 6.6 0.7 0.2 87.79±13.16 87.42～88.16 0.545 <0.001 88.09（87.73～88.45） （2）首诊细致程度 48.6 45.5 5.3 0.5 0.1 88.39±12.52 88.04～88.74 0.568 <0.001 查房质量 （3）医生查房细致程度 49.2 44.2 5.90.4 0.3 88.35±12.90 87.99～88.72 0.562 <0.001 88.15（86.74～87.56） （4）主治医生查房频次 48.9 45.0 4.5 1.4 0.2 88.22±13.25 87.84～88.59 0.480 <0.001 （5）住院医生查房频次 49.2 29.1 19.3 1.4 0.9 87.88±17.49 84.39～85.37 0.467 <0.001 诊疗及时性 （6）病情变化时值班人员到位及时 56.5 38.1 4.8 0.5 0.1 90.04±12.56 89.68～90.39 0.553 <0.001 88.88（85.52～89.24） （7）疼痛及不舒适时处置及时 50.2 42.8 6.1 0.6 0.2 88.46±13.07 88.09～88.83 0.594 <0.001 （8）手术安排及时 48.1 45.4 5.8 0.6 0.1 88.16±12.73 87.80～88.51 0.581 <0.001 知情告知 （9）病情告知 52.6 41.5 5.3 0.6 0.189.18±12.62 88.82～89.53 0.631 <0.001 88.16 （87.80～88.52） （10）治疗计划、预后情形以及风险告知 50.4 43.2 5.6 0.5 0.388.61±12.94 88.24～88.97 0.616 <0.001 （11）履行知情同意书面手续 49.0 44.5 6.2 0.3 0.1 88.41±12.51 88.06～88.76 0.607 <0.001 （12）治疗用药相关知识介绍 50.1 43.6 5.4 0.7 0.2 88.53±12.96 88.17～88.90 0.610 <0.001 （13）手术目的、方案、风险及替代方案告知 47.8 46.4 5.1 0.5 0.2 88.26±12.54 87.91～88.61 0.616 <0.001 （14）治疗费用告知 46.2 46.9 5.9 0.7 0.3 87.59±13.14 87.22～87.96 0.705 <0.001 （15）麻醉方式及替代方案告知 45.4 47.8 6.0 0.6 0.2 87.54±12.86 87.17～87.90 0.707 <0.001 （16）术后镇痛方案告知 44.5 48.4 6.1 0.7 0.2 88.30±13.05 87.96～88.64 0.714 <0.001 诊疗水平 （17）医生总体诊疗水平 53.1 41.9 4.6 0.2 0.1 89.51±12.22 89.17～89.85 0.731 <0.001 89.51（89.17～89.85）医疗价格 （18）住院费用合理 41.1 35.8 18.0 3.8 1.3 82.31±18.31 81.79～82.83 0.576 <0.001 82.31（81.79～82.83）治疗效果 （19）病情好转情况 49.0 44.0 6.4 0.4 0.1 88.27±12.83 87.91～88.63 0.611 <0.001 88.27（87.91～88.63） 医疗品质 46.2 47.1 6.1 0.4 0.2 87.74±12.76 87.38～88.10 - -
注：a 为满意度95%可信区间；b为各评价指标与医疗品质的spearman相关系数，全部相关系数均有统计学意义（P<0.001）。
表3手术患者对医疗服务质量体验测评的影响因素回归结果
评价维度 评价指标 回归系数 标准差 标准偏回归系数 t P 下限 上限首诊质量 （1）首诊细致程度 0.046 0.012 0.045 3.857 <0.001 0.023 0.070诊疗及时性 （2）病情变化时值班人员到位及时 0.045 0.012 0.044 3.632 <0.001 0.021 0.069 （3）手术安排及时 0.141 0.014 0.141 10.013 <0.001 0.114 0.169知情告知 （4）病情告知 0.030 0.014 0.030 2.205 0.028 0.003 0.057 （5）治疗用药相关知识介绍 0.050 0.013 0.051 3.904 <0.001 0.025 0.076 （6）手术目的、方案、风险及替代方案告知 0.108 0.016 0.106 6.977 <0.001 0.078 0.139 （7）治疗费用告知 0.084 0.016 0.086 5.370 <0.001 0.053 0.114 （8）麻醉方式及替代方案告知 0.146 0.017 0.1488.839 <0.001 0.114 0.179 （9）术后镇痛方案告知 0.150 0.015 0.153 9.882 <0.001 0.120 0.179诊疗水平 （10）医生总体诊疗水平 0.052 0.014 0.050 3.708 <0.001 0.024 0.079医疗价格 （11）住院费用合理 0.067 0.007 0.097 9.040 <0.001 0.053 0.082治疗效果 （12）病情好转情况 0.056 0.013 0.057 4.188 <0.001 0.030 0.083
本研究发现，手术患者总体满意率为93.3%，但总体医疗品质指数相对较低（87.74±12.76），说明患者对医疗服务总体感知比较满意，但细化内部医疗管理要点分析，医疗费用管控、知情同意、诊疗及时性还存在一定提升空间。作为医疗服务的消费主体，患者对医疗服务的满意度，体现了医院的经营管理水平；医疗机构能够满足患者实际需求，则决定了患者对医疗机构及医护人员的信任与忠诚［5］。调查结果显示，患者对医院认同度（有需求时再次选择医院）（89.6%）低于满意率，忠诚度（向亲属朋友推荐医院）（92.5%）也略低于满意率。这说明患者在本次就诊体验中对医院的医疗技术水平、专家实力是认同和认可的，但医疗服务存在低于期望值的环节。随着医学科技的飞速发展，医院间医疗技术的差距逐渐缩小，对三级综合医院来说，提供优质的医疗服务不失为赢得竞争优势的有效路径之一。医院应重视患者就医体验，全面分析患者期望与感知差距的根因，以问题为导向建立质量改善策略，全面提高医院品牌度和美誉度，提升患者认同度和忠诚度。3.2树立大医疗质量观
医疗质量不仅包括医疗服务的及时性、有效性和安全性，还强调患者的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗连续性和系统性，是医疗技术、管理方法及经济效益的综合体现［6］。当今的医院管理，应树立大医疗质量观，将技术质量、成本控制、风险管理与患者体验管理有机结合。手术患者选择医院时，考虑最多的因素依次是“技术水平高”（21.18%）、“专家多”（21%）、“医院名气大”（19.21%），均以对疾病治疗效果的期望为第一选择，而对医疗价格、就诊环境、服务态度等因素考虑相对较少，但入院后则转而更加关注医疗价格、知情告知、服务及时性等。患者对治疗效果的理解是医生是否能治好病，是否能达到本人及家属所预期的效果［7］。患者对病情好转的感知（88.27±12.83）与临床医师的评判实际上存在较大差异，因此，临床医生不仅要关注疾病本身的诊治，还需对其疼痛缓解、功能恢复等给予人文关怀。对医疗费用的管控也应高度重视，应强化临床路径管理，加强高值耗材和药占比管控，加大医保宣传力度。另外，医生首诊的细致程度是患者对医疗质量和服务管理的第一印象；患者病情变化时，值班人员到位情况、手术安排及时性反映了诊疗的及时性，对患者体验总体满意度评价的影响具有统计学意义。
3.3加强知情同意管理
医患沟通是除疾病治疗效果外影响患者满意度的第二大因素。尊重患者知情权，履行必要的告知义务，可提高患者满意度［8］。知情同意是患者在医疗服务中应享有的基本权益。调查结果显示，知情告知维度中，“术后镇痛方案”“麻醉方式及替选方案”“手术目的、方案、风险及替代方案”“治疗费用”“治疗用药”5个指标最受患者关注，且医患之间关注重点不同，医务人员更多关注术前是否签署知情同意文书，而患者更希望医生能用易于理解的语言详细、清楚地告知并在此基础上做出治疗选择。医方应履行病情、医疗措施、风险益处及费用开支等真实情况的告知义务，患方在知情、理解的前提下有权选择、接受或拒绝医疗措施，最后签署手术或麻醉等知情同意文书。据权威部门统计，全国每年医疗纠纷案件中，真正构成医疗事故的仅占约30％，在患方起诉的诉由中，认为医方未履行告知义务、侵犯患方知情同意权的超过60％［9］。有效的知情同意权包括3个基本要素，即知情同意的能力、信息的披露、自愿［10］，包含知情和同意两个方面。好的知情告知能够有效管理患者的就医期望，减小就医期望和实际的落差。医院应充分重视医患有效沟通，强化沟通技能培训，执行结构化的知情同意文书，加强知情同意过程管理，规范告知流程及路径，不断提升患者就医体验。
3.4丰富质量管理手段
2009年新医改以来，我国政府和医疗机构不断探索医保、医药、医疗“三医联动”医改模式，旨在满足人民群众“看得起病，看得上病，看得好病”的期盼。2015年，国家卫生计生委在全国医疗卫生系统启动“进一步改善医疗服务行动计划”，期待通过3年时间，实现人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，促使医疗服务水平明显提升，人民群众看病就医感受明显改善［11］。利用互联网+云计算的患者体验测评工具，既可以通过患者的视角，帮助医院发现品质管理缺陷和不足，又能对问题整改成效进行追踪和检验。以第三方视角评估医疗技术和服务质量，是科学、合理、有效测评医院服务品质的工具之一，也是医院全面质量管理工具的有益补充。
本次调查结果显示，虽然医生查房频次和细致程度对医疗品质指数无显著影响。但对于医院管理者而言，这些指标则是医疗核心制度执行情况的具体体现，也可能是导致不良结果的根本原因。此类质量监控难以从医院内部日常质控中获取数据。通过患者体验测评，找出影响医院品质的问题和隐患，将其纳入日常监测，建立相应的监测指标、频次、方法和标准，切实抓好落实和效果反馈，是实现 “以患者为中心”的医疗质量管理的重要途径。
参考文献
［1］梁万年.卫生事业管理［M］.北京：人民卫生出版社，2007.
［2］杨辉,Shane Thomas,张拓红,等.澳大利亚病人满意度监测的发展及其借鉴［J］.中国卫生质量管理,2006,13(6):8-10.
［3］杨辉,Shane Thomas,张拓红,等.澳大利亚病人满意度监测的政策和技术价值［J］.中国卫生质量管理,2006,13(6):11-13.
［4］黄晓花,戴晓娜,吕娜. JCI评审下的医院质量监控指标体系构建及运作［J］.中国医院管理,2014（2）:43-44.
［5］侯胜田.改善医患关系的重要途径 患者满意度测评［J］.医院院长论坛,2011,8(4)：37-41.
［6］彭辉,黄厚立,沈琦. 浅析医疗质量管理的问题及对策［J］.医药前沿，2014（18）：23-24.
［7］谢秋娟,丁壮壮. 综合评价法在军队某医院医疗效果中的应用［J］.解放军医院管理杂志,2016（6）:519-520.
［8］李忠明,刘娜.患者满意度影响因素实证研究［J］.南京医科大学学报，2008，8(4):321-324.
［9］孙东东.医疗告知手册［M］.北京:中国法制出版社,2007:1-2.
［10］徐大军.论患者知情同意权［D］.济南：山东大学,2009.
［11］张宗久.进一步改善医疗服务 增强人民医改获得感［J］.中华医院管理杂志,2016,32(6):401-403.
通信作者：
高家蓉：第三军医大学新桥医院副院长
E-mail：
gjiarong2003@163.com
收稿日期：2016-10-27
修回日期：2017-04-05
责任编辑：吴小红
