】基于DRGs的上海嘉定医疗服务质量与绩效评价研究
——杨山石 何梅 汤洁 金春林 王贤吉
【摘要】目的探索应用DRGs推动医疗服务监管模式转变。方法以嘉定区卫生信息平台为依托，建立区级DRGs应用系统，以病案首页信息为基础，以北京版疾病诊断相关分组系统（BJ-DRGs）为工具，开展住院医疗服务质量与绩效评价。结果评估分析了区综合医院、社区卫生服务中心等16家医疗卫生机构2013年-2014年住院服务能力、效率、安全以及总绩效，并对学科发展均衡性进行了测评。结论基于DRGs开展公立医疗机构服务质量与绩效评价，可为医疗服务监管提供数据支撑和决策参考。
【关键词】DRGs；医疗服务质量；绩效评价；医院；社区卫生服务中心
Medical Service Quality and Performance Evaluation Based on DRGs in Jiading District in Shanghai/YANG Shanshi,HE Mei,TANG Jie,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(3):22-25
Abstract Objective To explore the application of DRGs to promote medical service supervision mode shift.Methods The DRGs application system was established on the basis of the health information platform in Jiading District. Based on information of the homepage of the medical records, and by using the tool of the BJ-DRGs grouping system, inpatient medical service quality and performance evaluation was carried out.Results Inpatient services capacity, efficiency, safety and overall performance as well as the discipline development equilibrium were evaluated and analyzed from 2013 to 2014 in 16 medical and health institutions in Jiading including general hospital and community health service centers, etc.Conclusion Evaluation of medical service quality and performance of public medical institutions based on DRGs can provide powerful data support and decision-making reference for medical service supervision.
Key words DRGs;Medical Service Quality;Performance Evaluation;Hospital;Community Health Service
Firstauthor's address Shanghai Medical Technology Information Center (Shanghai Health Development Research Center), Shanghai，200031, China
DRGs（Diagnosis Related Groups，按疾病诊断相关分组）是结合疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系，20世纪60年代起源于美国，20世纪80年代扩展至多个国家和地区［1-2］。
我国于20世纪90年代开始DRGs的讨论、开发及初步应用。北京版疾病诊断相关分组（BJ-DRGs）2006年立项，2008年完成并通过专家认证。2011年，原卫生部开始推广北京市的经验及做法；2013年，国家卫生计生委将上海等9省市纳入DRG项目推广试点省市；2015年，国家卫生计生委成立国家DRGs质控中心，将北京做法推广到15个省市。
上海市嘉定区2015年将“DRGs应用研究”列入医政工作要点，在此基础上开展了基于DRGs的住院医疗服务质量与绩效评价。
1研究对象和方法
1.1研究对象
研究对象为嘉定区的综合医院、社区卫生服务中心等16家医疗卫生机构。
1.2数据来源
考虑到 DRGs 本身的特点，评估关注的重点是“急性住院诊治服务”［3］。为此，评估采用的病例是2013年-2014年住院时间低于 60 天的病案首页数据。
1.3分组工具
在区卫生信息系统基础上，建立了适合区公立医院数据环境和管理环境的DRGs应用系统，以2015版BJ-DRGs分组系统（共1 028个分组）为工具，以上海临床疾病分类ICD-10、手术操作分类ICD-9字典库为基础进行分组。
1.4评价方法
从“能力”“效率”和“安全”3个维度进行。在此基础上，对医疗机构住院服务的“总绩效”作出判断，如表1所示。此外，还进行了“学科发展均衡性”测评。
2 综合医院医疗服务质量与绩效评价
2.1医疗服务能力
2.1.1DRGs组数量假设某医院的病例数据经过 DRGs 分组器的运算可以分入 k 个 DRGs，那么这个医院的“DRGs 数量”即为“k”。如果这家医院出院病例覆盖的 DRGs 范围越广，说明其能够提供的诊疗服务范围越宽。
在受评的4家综合医院中，2014年平均覆盖373个DRG组，比2013年同期比较增加了7组。2013年-2014年4家受评的综合医院中，中心医院收治疾病范围最广（600组），安亭医院次之（417组），之后是南翔医院（409组），收治疾病范围最窄的是中医医院（316组）。
2.1.2病例组合指数（CMI）值某院的病例组合指数（CMI）值=该院的总权重数/该院的总病例数，即例均权重。权重反映不同病例类型治疗成本的差别，病情越复杂，治疗成本往往越高。
2013年-2014年4家受评的综合医院中，中心医院CMI值最高（1.03），中医医院（0.96）次之，之后是安亭医院（0.93），南翔医院CMI值最低（0.82）。
2.1.3总权重DRGs权重是对每一种DRGs依据其资源消耗程度所给予的权值，反映其资源消耗相对于其它疾病的程度［4］。采用“总权重”和“每床权重”评价医院全年的住院医疗服务总产出情况，如表2所示。
（1）总权重。2014年，4家综合医院住院医疗服务总权重为45 983.72，在受评的4家综合医院中，总权重最高的医院为中心医院。
（2）每床日权重。2014年，在受评的4家综合医院中每床日权重最高的为中心医院。一方面表明该院的住院医疗服务产出效率较高；另一方面也表明该医院每床日负担较重。
表1医疗服务质量与绩效评价指标体系
维度 指标 指标解释能力 DRGs组数量 治疗病例所覆盖疾病类型的范围
总权重 住院服务总产出
病例组合指数(CMI)值 治疗病例的技术难度水平
效率 费用消耗指数 治疗同类疾病所花费的费用
时间消耗指数 治疗同类疾病所花费的时间
安全 低风险组死亡率 疾病本身导致死亡概率较低的病例死亡率
表2 2013年-2014年嘉定区各综合医院住院服务总产出情况
机构名称 2013年总权重 每床日权重 2014年总权重 每床日权重
中心医院 27 174.51 0.10 27 741.10 0.10
南翔医院 7 512.95 0.07 7 873.12 0.07
安亭医院 4 473.41 0.07 4 953.25 0.08
中医医院 5 299.12 0.06 5 416.25 0.07
综合医院 44 459.99 0.09 45 983.72 0.09
2.2医疗服务效率
“服务效率”是评判患同类疾病的患者在不同医院接受治疗时，医疗费用和住院时间的差异。评价指标是“费用消耗指数”和“时间消耗指数”［5］。如果该医院的医疗费用或住院时间与全区平均水平相当，费用消耗指数值或时间消耗指数值为 1。如果某个医院治疗疾病的费用较高和（或）住院时间较长，该医院的费用消耗指数和（或）时间消耗指数值就会越大。
2013年-2014年，中心医院治疗同类疾病费用较低，住院时间较短，效率较高。其他3家医院治疗同类疾病费用较高，住院时间较长，效率较低。
2.3医疗服务安全
采用“低风险组病例死亡率”和“中低风险组病例死亡率”来评价医疗安全。所谓“低风险组”和“中低风险组”是疾病本身导致死亡的可能性较低的病例类型。如果发生了死亡，表示临床过程有差错的可能性较大。
2013年-2014年4家综合医院中，4家医院均出现低风险和中低风险死亡病例。其中南翔医院都最高，低风险组病例死亡率1.7%，中低风险组病例死亡率3.8%。
表32013年嘉定区各综合医院医疗服务综合绩效
医院名称 DRGs组数 病例组合指数 总权重 费用消耗指数 时间消耗指数 低风险死亡率 中低险死亡率 产能得分 效率得分 安全得分 综合得分
中心医院 550 1.01 27 174.51 0.97 0.96 0.38 2.56 1.28 1.04 0.00 2.32
中医医院 255 0.95 5 299.12 1.13 1.01 0.00 2.14 0.37 0.94 0.32 1.63
南翔医院 327 0.80 7 512.95 1.04 1.01 1.70 3.20 0.46 0.98 0.00 1.44
安亭医院 335 0.94 4 473.41 1.06 1.02 0.71 3.23 0.39 0.96 0.00 1.35
表42014年嘉定区各综合医院医疗服务综合绩效
医院名称 DRGs组数 病例组合指数 总权重 费用消耗指数 时间消耗指数 低风险死亡率 中低险死亡率 产能得分 效率得分 安全得分 综合得分
中心医院 556 1.05 27 741.1 0.95 1.00 0.36 2.58 1.32 1.03 0.00 2.35
中医医院 258 0.98 5 416.25 1.12 1.06 0.42 1.15 0.38 0.92 0.22 1.53
南翔医院 340 0.83 7 873.12 1.02 1.05 1.82 4.35 0.49 0.96 0.00 1.45
安亭医院 341 0.93 4 953.25 1.01 1.02 1.41 3.11 0.41 0.98 0.00 1.39
2.4综合评价
利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，即对医疗服务的产能、效率及安全3个方面进行综合评价。医院医疗服务综合分计算遵从“同类相乘，异类相加”［6］的原则，以提高评估结果的全面性和可靠性。
综合4家综合医院在“能力”“效率”和“安全”3方面的表现，得出医疗服务综合绩效总分值，如表3、表4所示。综合绩效总分值位居第1名的是中心医院，说明其在保障医疗安全与质量的同时，积极提高医疗资源的使用效率，为更多患者提供高质量的医疗服务。
2.5学科发展均衡性
根据医院基本职能，结合专家咨询，从26个MDC中选取了18个MDC组可以评价学科发展均衡性。包括神经、眼、头颈耳鼻、呼吸、循环、消化、肝胆胰、肌肉骨骼、皮肤、内分泌、肾脏、男性生殖、女性生殖、妊娠分娩、血液、感染、创伤、多发严重创伤等。
参照住院服务绩效综合分值的计算方法，分别计算各医院MDC 的综合分值。2013年-2014年，受评的4家综合医院中均未出现专业缺失现象。4家综合医院中，能力指数值后两位专业数最多的医院为：中医医院（18MDC组）、安亭医院（18MDC组）。中心医院低分专业最少，临床学科发展均衡性较好。
3社区卫生服务中心医疗服务质量与绩效评价
由于社区卫生服务中心住院服务量较少，所以将社区卫生服务中心与综合医院分开评价。对2013年-2014年（共10家）的住院服务绩效进行评价。其中，没有住院服务，因数据质量不合格的服务中心未纳入评价。
3.1医疗服务能力
3.1.1 DRGs组数 在受评的10家社区卫生服务中心中，2014年覆盖83个DRGs组，与2013年同期比较减少了5组。2013年-2014年，受评的10家社区卫生服务中心中，收治疾病范围最广的是安亭镇黄渡社区卫生服务中心（56个DRGs组），最窄的是嘉定镇街道社区卫生服务中心（5个DRGs）。
3.1.2 病例组合指数（CMI）值 病例组合指数（CMI）最高的是迎园医院（CMI=0.19），马陆镇社区卫生服务中心值最低（CMI=0.11）。
3.1.3 总权重 2014年，10家社区卫生服务中心医疗服务总权重为121.62。安亭镇黄渡社区卫生服务中心总权重最高。
3.2医疗服务效率
2013年-2014年，嘉定镇街道社区卫生服务中心等4家社区卫生服务中心治疗同类疾病费用较低，住院时间较短，效率较高。迎园医院等4家社区卫生服务中心治疗同类疾病费用较高，住院时间较长，效率较低。安亭镇黄渡社区卫生服务中心同组疾病费用较低，但住院时间较长；马陆镇社区卫生服务中心同组疾病费用较高、住院日较短。
3.3医疗服务安全
2013年-2014年受评的10家社区卫生服务中心中，有5家出现了低风险死亡病例。其中除黄渡镇社区中心外的4家医院出现中低风险死亡病例，迎园医院低风险组病例死亡率最高（26.25%），真新社区中心中低风险死亡率最高（57%）。徐行镇社区卫生服务中心等5家2013年-2014年未出现低风险组和中低风险组死亡病例。
表5 2013年嘉定区各社区卫生服务中心医疗服务综合绩效
综合
排名 医院
名称 DRGs
组数 病例
组合
指数 总权
重 费用
消耗
指数 时间
消耗
指数 低风
险死
亡率
（%） 中低
险死
亡率
（%） 产能
得分 效率
得分 安全
得分 综合
得分1 安亭镇黄渡社区中心 38 0.13 70.47 0.92 0.94 0.45 0.00 1.97 1.08 0.32 3.362 华亭镇社区中心 22 0.13 6.66 0.82 0.52 0.00 0.00 0.45 1.54 1.00 2.993 徐行镇社区中心 16 0.14 5.52 0.89 0.73 0.00 0.00 0.36 1.24 1.00 2.604 外冈镇社区中心 36 0.14 17.03 0.85 0.75 0.00 7.14 0.95 1.25 0.00 2.205 工业区社区中心 7 0.17 1.36 0.95 1.02 0.00 0.00 0.13 1.02 1.00 2.156 马陆镇社区中心 6 0.10 0.60 1.22 1.00 0.00 0.00 0.06 0.91 1.00 1.977 迎园医院 32 0.19 17.43 1.24 1.21 31.71 20.83 1.08 0.82 0.00 1.908 江桥镇社区中心 8 0.20 2.04 1.50 1.34 20.00 50.00 0.19 0.71 0.00 0.909 真新社区中心 9 0.15 1.99 1.96 1.46 25.00 60.00 0.17 0.59 0.00 0.76
表6 2014年嘉定区各社区卫生服务中心医疗服务综合绩效
综合
排名 医院
名称 DRGs
组数 病例
组合
指数 总权
重 费用
消耗
指数 时间
消耗
指数 低风
险死
亡率
（%） 中低
险死
亡率
（%） 产能
得分 效率
得分 安全
得分 综合
得分1 安亭镇黄渡社区中心 41 0.14 62.49 0.98 1.18 0.00 0.00 1.95 0.93 1 3.882 马陆镇社区中心 2 0.13 0.26 0.40 0.41 0.00 0.00 0.03 2.45 1 3.483 华亭镇社区中心 17 0.13 5.86 0.92 0.56 0.00 0.00 0.38 1.39 1 2.774 徐行镇社区中心 21 0.14 10.44 0.97 0.82 0.00 0.00 0.57 1.12 1 2.695 嘉定镇街道社区中心 5 0.12 0.74 0.71 0.83 0.00 0.00 0.07 1.30 1 2.376 外冈镇社区中心 31 0.14 17.09 0.98 0.79 2.60 11.11 0.89 1.13 0 2.027 迎园医院 30 0.19 19.87 1.27 1.37 20.51 41.94 1.11 0.76 0 1.878 工业区社区中心 5 0.13 0.65 2.01 1.25 0.00 0.00 0.07 0.63 1 1.709江桥镇社区中心 10 0.16 2.06 1.36 1.27 28.57 0.00 0.19 0.76 0 0.9510 真新社区中心 10 0.17 2.16 2.41 1.45 14.29 50.00 0.20 0.54 0 0.73
3.4综合评价
2013年-2014年10家社区卫生服务中心在医疗服务方面的综合绩效总分值如表5、表6所示。其中嘉定镇街道社区中心由于2013年没有开设住院，所以只有2014年相关数据。
3.5学科发展均衡性
由于社区卫生服务机构就诊患者较少，因此在2013年-2014年，受评的10家综合社区卫生服务中心中均出现专业缺失现象。其中，专业缺失最多的为马陆镇社区卫生服务中心和嘉定镇街道社区卫生服务中心，反映其临床学科发展均衡性欠佳。
4讨论
评价发现，综合医院每年的排名相对稳定，其中，中医医院安全得分最高。安亭医院2014年费用消耗指数下降明显，可以从费用消耗指数的绝对数值和相对排序角度反映出医疗服务效率的提高。相对于医疗机构的传统绩效管理而言，基于DRGs的评价不仅更加客观，而且可以提高辨识度和精细化水平。
运用BJ-DRGs进行医疗服务质量与绩效评价，总体上具有可推广性。但评价需要建立在充分准备的基础之上，需按照统一要求对病案首页管理软件进行改造，统一接口标准上传首页信息，规范病案首页填报，统一疾病分类标准。目前，分组器只有1 028个分组，没有包含全部ICD10，也存在住院病案中有主要诊断编码，但是无法入组的类目。
上海市医改提出强化公立医疗机构绩效管理，通过医疗服务质量与绩效评价可获得各医疗卫生机构绩效综合得分、入组病例数、入组率、DRGs组数、病例组合指数、总权重及每床日权重、时间效率、费用效率、低风险死亡率及低风险死亡病例数、中低风险死亡率及中低风险死亡病例数，以及各病种及手术操作的病例数、治愈好转率、死亡例数及死亡率、平均住院日、次均费用、药占比、自付自费费用比等。这些绩效评价结果可为医药费用控制、功能定位落实、床位规模调控、病种结构监控、内部绩效考核等提供有力的数据支撑和决策参考。
参考文献
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通信作者：
王贤吉：上海市医学科学技术情报研究所（上海市卫生发展研究中心）医学科学情报研究部兼综合管理办公室主任
E-mail：wangxianji@shdrc.org
收稿日期：2016-08-10
修回日期：2016-10-26
责任编辑：刘兰辉
