缩短腰椎间盘后路镜术后平均住院日
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发布人:yaot 发布时间:2018/10/23 9:51:28  浏览次数:93次
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——李晶 连淑萍 陈俊凯 赵树军 徐本惠 刘婷 矫俊峰 寇冠 曹佰顺 陆蕴松 梁立红 郭林 王雪 王永


【摘要】成立跨部门协作品管圈小组,对导致腰椎间盘后路镜术后患者平均住院日长进行现状把握,确定未严格执行循证医学、未规范作业流程、无专家指导、对手术无信心、康复师未介入、患者害怕疼痛、缺乏团队资源、患者营养摄入不足、缺乏功能锻炼辅助工具等为问题真因。针对真因广泛拟定对策,汇总为5大对策群组并实施,包括改良传统术式、制定康复计划、建立心理疏导团队、合理调配膳食、建立跨团队整合照护管理小组等。经效果确认,患者平均住院天数为7天,目标达成率为100%。
【关键词】平均住院日;患者;腰椎间盘后路镜术
Shorten the Average Length of Stay after Posterior Lumbar Discectomy/LI Jing,LIAN Shuping,CHEN Junkai,et al.//Chinese Health Quality Management,2018,25(5):92-96
Abstract An inter-departmental collaborative quality control circle group was established to grasp the current status of the prolong average length of stay among patients with posterior lumbar discectomy. It was determined that not strictly enforced evidence-based medicine, unstandardized procedures, without expert guidance, no confidence in surgery, therapist uninvolved, the patient afraid of pain, lack of team resources, insufficient nutrient intake of patients, lack of function excise aid tools.In response to the facts, the countermeasures were widely developed, which were summarized into five major countermeasure groups and implemented. After the effect confirmed, the average length of stay was 7 days with the target achievement rate of 100%.
Key words Average Length of Stay; Patients;Posterior Lumbar Discectomy
Firstauthor's address Changchun Zhongde Orthopedic Hospital Co. Ltd., Changchun, Jilin, 130051, China


1主题选定

??圈员采用权重评价法对主题评价维度进行评价,得到领导重视程度、重要性、迫切性、圈能力权重分别为28%、32%、27%、23%。
??结合各维度权重,以评价法对4个备选主题进行5-3-1评分,共11人参与,排名第1的“缩短腰椎间盘后路镜术后平均住院日”为本期活动主题。
??名词定义:腰椎间盘后路镜术(Microendoscopic Discectomy,MED)即微创内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术[1]。
??衡量指标:术后平均住院日是指患者自手术当日开始,至术后康复出院所需时间。
??选题背景:据统计,我国腰椎病患者已突破2亿人,腰椎间盘突出症患者占全国总人数的15.2%[2]。目前,腰椎间盘突出症主要外科治疗方式有开放性手术和微创手术。其中,脊椎微创手术具有伤口小、出血少、病程短、安全可靠等优点[3],是目前微创脊椎手术常用方式之一。脊椎微创手术有多种,其中之一即微创内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术(MED),它可以有效减缓术后切口疼痛,缩短住院天数,减少住院费用,提高患方满意度[4-5]。长春骨伤医院自2005年开展MED以来,已成功开展10 000余例MED手术,截止 2016年10月,所有行MED患者平均术后住院日为9天。有文献称,国内MED术后平均住院天数为8.3图1MED术后照护流程天[6],国外MED术后平均住院天数低至5天[7]。由此可见,该院MED术后平均住院天数有较大改进空间。

2活动计划拟定(略)

3现状把握

3.1MED术后照护流程(图1)分析

3.2数据收集结果分析
??全体圈员采用脑力激荡法,结合流程改善重点,列出各项可能造成MED术后平均住院日延长的不良因素,并对其进行定义,包括医生术后评估不全面;护士术后未测量生命体征;护士未评估术后切口引流情况;护士未评估术后不适症状;医生嘱术后卧床7天;康复师术后未介入;医护未指导;患者不配合;未进行术后宣教指导;手术不顺利;患者要求拆线后出院等。查检时,遇到缺陷项目中未列出的项目,将实际发生的项目名称记录在其他情况栏;若出现多个缺失项目同时发生,则同时在相应项目栏内登记。
??2016年12月2日-14日8:30—16:30,圈员依据查检表,在脊柱中心通过询问主治医生及病历查阅方式普查行MED患者46例。通过数据汇总得出,MED术后平均住院日约为9天。以缺失项发生频数高低排序,造成MED术后平均住院日延长的原因依次为:医生嘱术后卧床7天,功能锻炼不足,患者要求拆线后出院,手术不顺利,护士术后评估不到位,医生术后评估不全面,未进行术后宣教指导。依据80/20法则,改善前两项累计百分比达81.43%的问题,分别为:医生嘱卧床7天和功能锻炼不足。
4目标设定

??经测算,本期圈能力为71.27%。根据公式,目标值=现状值-现状值×改善重点×圈能力=9-9×81.43%×71.27%=3.77。但经文献查证,MED术后平均住院日受多种因素影响,最佳改善天数为两天,故决定将目标值设定为:2017年6月30日之前将MED术后平均住院日由9天缩短为7天。

5解析

5.1针对医生嘱卧床7天
5.1.1原因分析(图2)
5.1.2 要因分析列出每张卡片的箭头出、进连续数,找出关键中间因素和末端因素绝对值≥2的卡片,选出5项要因:对自己手术无信心,未严格执行循证医学,无专家指导,未规范作业流程,相关知识培训少。
5.1.3 真因验证对5条要因一一进行定义,制作查检表,根据“三现”原则赴现场查证,依据80/20法则,认为造成医生嘱卧床7天的真因为:未严格执行循证医学,未规范作业流程,无专家指导,对自己手术无信心。

5.2针对功能锻炼不足
5.2.1 原因分析(图3)
5.2.2 要因分析 圈员按重要5分、一般3分、不重要1分进行评分,共11人参与,根据80/20法则,选出7个要因:患者害怕疼痛,患者营养摄入不足,康复师未介入,护士知识缺乏,护士未执行术前、术后指导,缺乏功能锻炼辅助工具,缺乏团队资源。
5.2.3 真因验证 对7条要因一一进行定义,制作查检表,根据“三现”原则赴现场查证,依据80/20法则,认为造成功能锻炼不足的真因有:康复师未介入,患者害怕疼痛,患者营养摄入不足,缺乏团队资源,缺乏功能锻炼辅助工具。

6对策拟定

??针对真因,查阅相关文献,圈员通过召开头脑风暴会议广泛拟定对图2医生嘱卧床7天原因分析图3功能锻炼不足原因分析策,见表1。结合表1,将相同或相近对策进行整合,共形成5大对策群组:(1)改良传统术式,组织循证医学培训与考核;(2)制定康复计划,制作功能锻炼抬腿架;(3)建立心理疏导团队,落实评估;(4)合理调配膳食;(5)建立跨团队整合照护管理小组。

7对策实施与检讨

对策一:改良传统术式,组织循证医学培训与考核
??改善前:后路镜手术流程对术后患者住院天数未明确,加之专家指导少,医师不了解循征医学知识,凭借工作经验告知术后患者卧床7天方可下床活动。
??对策实施:邀请外院专家来院指导教学,并培训循征医学相关知识,培训后考核。同时,将原有腰椎间盘后路镜下突出髓核摘除术改良为腰椎间盘后路镜下突出髓核摘除、纤维环缝合术,此项技术能有效减少复发率。
??效果确认:患者住院天数由9天缩短至8天,医生嘱卧床7天由42.86%降低至21.74%。

对策二:制定康复计划,制作功能锻炼抬腿架
??改善前:(1)术后患者功能锻炼指导工作由护士进行,康复师未介入;(2)患者进行功能锻炼时,需做直腿抬高动作,因无辅助工具,造成患者功能锻炼不足。
??对策实施:康复师术前访视患者,制定康复计划并记录于追踪表,患者手术当日和术后第1天使用动静脉足泵,第2天给予协助主动或被动锻炼;制作腰椎康复训练手册,发放给出院患者使用;制作辅助工具,协助患者进行直腿抬高训练;制作白钢材质抬腿架,临床使用时发现易倾倒、不稳固且易划伤皮肤,后改良为木质抬腿架,托举下肢稳固,操作安全、便捷。
??效果确认:患者功能锻炼不足由58.7%降低至43.47%。

对策三:建立心理疏导团队,落实评估
??改善前:患者因恐惧、焦虑等,担心活动后切口疼痛及加重出血,不愿进行功能锻炼。
??对策实施:由心理师进行心理疏导员培训并考核,成绩优异者颁发证书。由心理疏导员对患者进行问卷评估并记录,针对焦虑患者制作“手术流程早知道”,针对效果差的患者由专家亲自指导。护士依据疼痛量表进行评分,遵医嘱给予止痛药物。
??效果确认:患者功能锻炼不足由43.47%降低至26.09%。

对策四:合理调配膳食
??改善前:术后患者饮食指导由护士进行口头宣教,未得到营养师指导,无营养宣教手册;患者手术后卧床,害怕排便困难,控制饮食量。
??对策实施:与营养师讨论制作宣教手册及脊柱中心营养风险筛查表,术前进行营养评估,制定营养套餐并更新至电子平台,供患者选用。针对术后担心床上排便、故意限制饮食量患者,将固体食物改为液体医学膳食配方,投入临床使用,效果良好。
??效果确认:患者功能锻炼不足由26.09%降低至23.91%,住院天数由8天缩短至7天。

对策五:建立跨团队整合照护管理小组
??改善前:由护士进行功能锻炼指导,康复师未介入;患者心理安慰由护士进行,无专业心理师;部分患者限制饮食量,导致营养摄入不足。
??对策实施:由医师、护师、康复师、心理师、营养师组合成跨团队整合照护管理小组,执行秘书现场督查,对存在问题由负责人填写持续改进表并落实整改。
??效果确认:患者住院天数为7天,功能锻炼不足由23.91%降低至19.57%.

表1对策拟定
问题点  真因 对策方案评价可行性 经济性 效益性总分
(分) 采纳提案人负责人 实施时间对策编号功能锻炼不足  康复师未介入 制定康复功能计划,术后
指导患者进行功能训练 55 55 55 165 √ 徐本惠 徐本惠 2017.02.06-02.13 二 由责任护士电话提醒康复师
及时对患者进行指导训练 21 17 19 57 ×    患者害怕疼痛 由心理咨询师进行心理疏导 45 47 51 143 √ 吴晟 寇冠 2017.03.01-03.05 三 术后疼痛时给予止痛药物 55 37 39 131 √ 王永 寇冠 2017.03.01-03.05 三 缺乏团队资源 建立信息化导入 29 21 29 79 ×           建立跨团队整
合照护管理小组 55 55 55 165 √ 李晶 寇冠 2017.06.02-06.07 五 患者营养摄入不足  术后给予静脉
高营养支持 21 17 19 57 ×       营养师根据患者
病情合理调配膳食 55 47 55 157 √ 杜毅 徐本惠 2017.04.01-04.16 四 缺乏功能锻练辅助工具 制作功能锻练抬腿架 55 47 55 157 √ 杜毅 徐本惠 2017.04.01-04.16 二 购买功能锻炼器具 29 21 29 79 × 杜毅      
医生嘱
卧床7天 未严格执行循证医学 院内组织考核 55 49 55 159 √徐本惠 徐本惠 2017.05.07-05.21 一 组织循证医学读书
会,每月院内考核 27 23 33 83 ×  杜毅     微信线上平台教学与考核 51 53 55 159 √ 王永 徐本惠 2017.05.07-05.21 一 未规范作业流程 规范下床时间 55 55 55 165 √ 寇冠 徐本惠 2017.05.07-05.21 一 制定手术作业流程 55 53 55 163 √ 寇冠 寇冠 2017.05.07-05.21 一 对自己手术无信心 改良传统手术术式 55 53 55 163 √ 寇冠 寇冠 2017.05.07-05.21 一 增强信心 27 23 33 83 ×杜毅        无专家指导 请专家指导教学 55 49 55 159 √ 徐本惠 徐本惠 2017.05.07-05.21 一 派人去三甲医院观摩 27 23 33 83  × 杜毅      
注:全体圈员依据可行性、经济性、效益性对拟定对策进行评分,总分165分,依据80/20法则,132分以上为可行对策。

8效果确认

??2017年6月17日-30日的8:30-16:30,圈员依据查检表,在脊柱中心通过现场查看、询问主治医师及病历查阅方式普查行MED患者46例。通过数据汇总得出,MED术后平均住院天数为7天,目标达成率为100%,进步率为22.22%。
??比较得知,“医生嘱卧床7天”“功能锻炼不足”均得到了有效改善,尤其是“医生嘱卧床7天”受改良传统术式和培训医生循证医学知识等对策影响,已不在改善重点范围内。
??改善后MED术后照护流程见图4。
??与此同时,圈员在品管手法运用、和谐程度、凝聚力、愉悦感、沟通配合能力、责任感、积极性、解决问题能力等方面均有明显提升。

9标准化

??1个有效对策被列入标准化,即腰椎间盘后路镜围手术期照护流程作业标准书。针对作业标准书进行人员教育训练,参与率达100%,知晓率达100%。

10检讨与改进

??活动检讨与改进见表2。
??下一期活动主题:提高术后卧床患者功能锻炼依从性。

表2活动检讨与改进
活动项目 优点 缺点 今后努力方向主题选定 选题严谨,充分考虑圈能力 未充分考虑样本量 充分考虑样本量活动计划拟定 按照计划完成活动 任务未按圈员特长分配 合理规划进度现状把握 数据真实、有效 圈员对检查标准不熟悉 确保数据查检完整性目标设定 充分检讨目标达成可能性 参考文献较少 多查找文献,进行论证解析 灵活运用头脑风暴法 部分圈员不熟悉分析手法 多练习运用QCC手法对策拟定 从实际出发,确保最高效 期望值过高 对策拟定考虑更周全对策实施与检讨 跨团队共同解决问题 跨团队活动难度大 讨论时间尽量在工作时间外进行效果确认 收集数据并了解改善成效 样本数量较少 增加样本量标准化 用简便、可行的方式呈现 部分人员未按标准书执行 标准书制定后立即执行检讨与改进 充分发挥团队合作精神 成员时间不集中 活动形式多样化

图4改善后MED术后照护流程

参考文献
[1]侯伟光,张强,丁小川,等.后路显微椎间盘镜手术系统扩大运用的临床研究[J].四川医学,2006(7):666-667.
[2]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2016年疾病盛行率概况[Z].2016.
[3]张再越.95例腰椎间盘突出患者微创术后护理[J].吉林医学,2012,23(1):206.
[4]Arvind Gopalrao Kulkarni,Ravish Shammi Patel, Shumayou Dutta.Does Minimally Invasive Spine SurgeryMinimize Surgical Site Infections[J].Asian Spine J,2016,10(6):1000-1006.
[5]邓玉宏.临床路径在腰椎间盘突出症MED术患者中的应用研究[D].石河子:石河子大学,2011.
[6]张志静.应用快速外科康复理念对胃肿瘤患者实施护理的体会[J].吉林医学,2010,21(23):3935.
[7]John A.Polikandriotis,Elizabeth M. Hudak,Michael W. Perry.Minimally invasive surgery through endoscopic laminotomyandforaminotomy for the treatment of lumbar spinal stenosis[J].Journal of Orthopaedics,2013,10:13-16.

通信作者:
李晶:长春中德骨科医院有限公司护理部质控护士长
E-mail:
1394188439@qq.com
收稿日期:2017-11-19
责任编辑:吴小红