降低鼻咽癌放疗患者重度放射性口腔黏膜炎发生率
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发布人:yaot 发布时间:2018/10/23 9:36:46  浏览次数:74次
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——陈萍 冯丹 胡春梅 王道晓 付祥芝 卓文磊 朱文艺 吕俊 王璇 陈光朋 朱波 陈锦


【摘要】目的 降低鼻咽癌放疗患者重度放射性口腔黏膜炎发生率。方法 成立多学科协作团队,通过现状调查、原因解析,明确了6项真因,针对性制定干预措施并执行,分别为:建立综合性评估体系,制定阶梯式干预方案,实施全维度提醒策略。结果 鼻咽癌放疗患者重度放射性口腔黏膜炎发生率由56.67%降低至22.22%。结论 开展品管圈活动可促进多学科协作团队管理,降低了鼻咽癌放疗患者重度放射性口腔黏膜炎发生率,使放疗中断率下降,提高了疗效和患者生活质量。
【关键词】品管圈;鼻咽癌;放疗;放射性口腔黏膜炎
Decrease the Incidence of Severe Radiotherapy Induced Oral Mucositis in Patients with Nasopharyngeal Carcinoma/CHEN Ping,FENG Dan,HU Chunmei,et al.//Chinese Health Quality Management,2018,25(5):78-83
Abstract Objective To decrease the incidence of severe radiotherapy induced oral mucositis in patients with nasopharyngeal carcinoma.Methods A multi-disciplinary team was established to find six true causes with investigation and causes analysis, and countermeasures were proposed which included the comprehensive evaluation system of radiotherapy induced oral mucositis, "step by step" intervention plan and "full dimension" reminder strategy.Results The incidence of severe radiation induced oral mucositis in patients with nasopharyngeal carcinoma was reduced from 56.67% to 22.22%. Conclusion Quality control circle activities can promote the resource management of multidisciplinary collaboration team, reduce the incidence of severe radiotherapy induced oral mucositis and the interruption rate of radiotherapy, improve the therapeutic effect and life quality of patients.
Key words Quality Control Circle; Nasopharyngeal Carcinoma;Radiotherapy; Radiotherapy Induced Oral Mucositis
Firstauthor's address Second Affiliated Hospital of Army Medical University, Chongqing, 400037, China


1主题选定

??每位圈员围绕鼻咽癌放疗常见并发症(放射性口腔黏膜炎、放射性皮炎、放射性中耳炎、放射性腮腺炎),采用共识标准法,依据重要性(1.90)、迫切性(2.55)、可行性(2.95)、圈能力(2.60)4个维度进行主题评价,确定本期活动主题为:降低鼻咽癌放疗患者重度放射性口腔黏膜炎发生率。
??名词定义:放射性口腔黏膜炎(Radiotherapy-Induced Oral Mucositis, RIOM)是指因放射线电离辐射引起的口腔黏膜损伤,表现为口腔黏膜充血、糜烂、溃疡等[1]。重度RIOM是指按照世界卫生组织口腔黏膜炎分级标准(表1),将RIOM分为0级~Ⅳ级,其中,Ⅲ级、Ⅳ级为重度RIOM[2]。

表1世界卫生组织口腔黏膜炎分级标准
分级 临床表现0 口腔黏膜无异常Ⅰ 口腔黏膜出现红斑,伴或不伴疼痛,不影响进食Ⅱ 口腔黏膜出现红斑、溃疡,仍能进食固体食物Ⅲ 口腔黏膜出现严重红斑和溃疡,不能进食固体食物Ⅳ 溃疡融合成片,有坏死,不能进食

??纳入标准:(1)首次行鼻咽癌放疗,且年龄在18岁~70岁患者;(2)无其他原发性恶性肿瘤者;(3)放疗前血常规、生化、心电图等检查正常者;(4)意识清醒,无认知障碍者。
??排除标准:(1)鼻咽癌多次放疗者;(2)伴有其他原发性恶性肿瘤者;(3)接受放疗前已发生口腔黏膜受损者;(4)接受放疗前正在进行口腔疾病治疗者。
??剔除标准:除重度RIOM外,因其他原因未能完成放疗计划的患者。
??衡量指标:重度RIOM发生率=重度RIOM发生人数÷鼻咽癌首次放疗患者总人数×100%。
??选题背景:鼻咽癌是我国常见恶性肿瘤之一,发病人数及死亡人数均占全球1/3以上,严重危害人类健康[3]。95%的鼻咽癌属于低分化鳞癌,对放射线具有较高的敏感性,调强适形放疗是鼻咽癌患者首选治疗手段[4]。但由于鼻咽癌放疗周期长,照射剂量叠加,口腔及颌面部无有效防护等,不可避免地会对周围组织造成放射性损伤,RIOM发生率高达80%~100%,重度RIOM发生率为56%~60%[5]。9%~19%的放疗患者因重度RIOM被迫中断治疗[6-7],不仅影响疗效,导致肿瘤复发[1],而且增加医疗费用,加重患者经济负担。研究显示[8],医护人员对0级~Ⅰ级不伴疼痛的患者评估准确率仅74%,部分RIOM患者因不能早期发现而未能得到及时诊治。2015年欧洲肿瘤内科学会临床实践指南、2016年美国放射学会适宜性标准、2016年美国口腔医学会临床实践声明等均提出RIOM防治推荐建议,但由于指南推荐范围粗略,在执行过程中医护人员多凭经验处置。本研究期望通过循证管理,建立早诊、早治、规范的RIOM评估和干预体系。

2活动计划拟定(略)

3现状把握

3.1改善前鼻咽癌患者放疗流程
??鼻咽癌患者以门诊放疗为主,1个疗程49天,放疗5天休息2天,共7周。患者每日完成约16min放疗后返家,第2天返院继续治疗。通过数据查检,找到了本期活动重点改善环节,见图1。
图1改善前鼻咽癌患者放疗流程
3.2现状查检
??(1)调查方法。制定“鼻咽癌首次放疗患者RIOM记录单”“鼻咽癌首次放疗患者RIOM健康教育执行情况点检表”“鼻咽癌首次放疗患者RIOM遵医行为调查表”,现场查检30名患者共4 950项次。
??(2)调查内容。包括RIOM发生率、重度RIOM发生率、RIOM分级、RIOM干预措施、健康教育情况、患者遵医行为等。
??(3)数据收集时间。2016年1月18日-3月15日。(4)调查结果。鼻咽癌放疗患者RIOM发生率为100%,重度RIOM发生率为56.67%,查检人员与专家团队评估分级不一致发生率为47.37%。评估不完善、干预不规范、患者遵医行为差3者累计百分比达82.38%,依据80/20法则,为本期活动改善重点。

4目标设定

??目标值设定:重度RIOM发生率由56.67%降低至23.58%。
??设定理由:(1)文献检索。国内重度RIOM发生率为14.7%~66.67%[9],国外重度RIOM发生率约为56%~60%[10]。(2)经测算,圈能力为70.90%,根据公式,目标值=现状值-现状值×改善重点×圈能力=56.67%-56.67%×82.38%×70.90%=23.57%。

5解析

5.1原因分析(图2、图3、图4)

5.2要因确认
??圈员采用5-3-1评价法,对末端原因进行重要程度评分。总分50分,按照80/20法则,≥40分为要因。
??选定“评估不完善”要因为:排班不合理,评估不连续,RIOM评估指标未量化,评估工具单一。
??选定“干预不规范”要因为:医护知识缺乏,无RIOM预防性措施,无RIOM分级干预措施,RIOM无分级治疗药物。
??选定“患者遵医行为差”要因为:张口困难,无患者居家遵医提醒措施,漱口频次不足,缺少个性化提醒方案。

图2评估不完善原因分析

图3干预不规范原因分析

图4患者遵医行为差原因分析
5.3真因验证
??采用5W2H法,遵循“三现”原则,设计真因验证查检表,对选定要因进行验证。
??排班不合理:定义为放疗期间,医护排班表上未安排人员对放疗患者进行评估和干预,或医护人员未在岗。查阅2016年3月28日-4月28日放疗门诊排班表,每天均安排有专职医护人员。随机抽查医护值班30次,医护人员均在岗。此为非真因。
??医护知识缺乏:定义为对医护人员进行RIOM评估干预知识考核,低于90分为不合格,达标率要求在90%以上。2016年4月16日对89名医护人员进行考核,达标率为92.13%。此为非真因。
??其他真因验证:制作“鼻咽癌首次放疗患者RIOM真因验证查检表”,对其余10项要因进行现场查检,RIOM评估指标未量化、评估工具单一、无RIOM分级干预措施、无RIOM预防性措施、无患者居家遵医提醒措施、缺少个性化提醒方案6项累计百分比达84.75%,依据80/20法则,为真因。

6对策拟定

??针对6项真因,圈员通过头脑风暴提出36项对策[11-15],并采用5-3-1评价法,从可行性、经济性、圈能力3方面进行评分,总分150分,依据80/20法则,≥120分为可行对策,整合为3大对策群组予以实施,见表2。

表2对策拟定
真因 对策方案 可行性 经济性 圈能力 总分(分) 采纳 提案人 负责人 实施时间 对策编号RIOM评估指标未量化口腔+营养全面评估46 42 48 136 √ 朱文艺 付祥芝 2016.05.16-08.31 Ⅰ查阅文献,扩充RIOM观察指标内容 40 42 42 124 √ 陈光朋 付祥芝 2016.05.16-08.31 Ⅰ 调研患者、专家咨询,建立评估体系 46 42 48 136 √ 陈萍 王道晓 2016.05.16-08.31 Ⅰ 完善RIOM分级护理体系 30 32 32 94 × 王道晓 建立RIOM评估体系标准 42 40 48 130 √ 吕俊 王道晓 2016.05.16-08.31 Ⅰ 根据评估标准制作评估表40 42 42 124 √ 陈光朋 王道晓 2016.05.16-08.31 Ⅰ评估工具单一根据口腔黏膜颜色设计分级比色卡48 40 40 128 √ 王道晓 王道晓 2016.05.16-08.31 Ⅰ 自制口腔溃疡面积测量工具 48 40 44 132 √ 吕俊 王道晓 2016.05.16-08.31 Ⅰ 红外线进行溃疡面积测量 30 32 40 102 × 冯丹 购买仪器设备,测量口腔异味 48 40 44 132 √ 王道晓 王道晓 2016.05.16-08.31 Ⅰ 设计定位图,评估溃疡部位 40 42 42 124 √ 陈光朋 付祥芝 2016.05.16-08.31 Ⅰ 借助营养软件评估RIOM营养状况 46 42 48 136 √ 陈萍 王道晓 2016.05.16-08.31 Ⅰ 建立患者自我评估标准 30 32 40 102 × 冯丹 无RIOM分级干预措施 以放疗时间为轴建立预防路径 36 38 36 110 × 陈光朋 制定与评估相对应的干预措施36 36 48 120 √ 陈萍 胡春梅 2016.09.01-2017.01.08 Ⅱ 建立多学科、系统化干预模式42 48 40 130 √ 陈萍 陈光朋 2016.09.01-2017.01.08 Ⅱ 进行药物临床试验,选择最优药物40 42 38 120 √ 王璇 胡春梅 2016.09.01-2017.01.08 Ⅱ 文献循证,选择有效物理干预措施 40 42 42 124 √ 陈光朋 陈光朋 2016.09.01-2017.01.08 Ⅱ 自制药品转运箱,保证含漱液温度 40 42 42 124 √ 陈光朋 胡春梅 2016.09.01-2017.01.08 Ⅱ无RIOM预防性措施 选择小剂量药物 38 40 40 118 × 陈光朋 增加RIOM物理干预方式 32 38 40 110 × 胡春梅 科学循证,探寻预防性措施 42 48 40 130 √ 陈萍 陈光朋 2016.09.01-2017.01.08 Ⅱ 选择口腔按摩为RIOM预防性措施 40 42 38 120 √ 王璇 陈光朋 2016.09.01-2017.01.08 Ⅱ 对医护进行药物干预知识规范化培训 38 40 40 118 × 陈光朋 无患者居家遵医提醒措施 查阅文献,扩充宣教知识体系 42 48 40 130 √ 胡春梅 冯丹 2017.01.09-02.28 Ⅲ 建立标准化提醒方式 42 40 48 130 √ 吕俊 吕俊 2017.01.09-02.28 Ⅲ 创建微信群及借助APP平台推送 42 42 40 124 √ 朱文艺 冯丹 2017.01.09-02.28 Ⅲ 视听式教育 36 32 48 116 × 朱文艺 电话回访式教育32 34 30 96 × 胡春梅 家庭访视 32 34 30 96 × 胡春梅缺少个性化提醒方案 针对不同人群建立不同提醒方案 42 48 40 130 √ 陈萍 冯丹 2017.01.09-02.28 Ⅲ 语音提醒患者及时漱口 40 42 38 120 √ 胡春梅 吕俊 2017.01.09-02.28 Ⅲ 将闹钟提醒设备与药物转运箱结合 42 48 40 130 √ 冯丹 冯丹 2017.01.09-02.28 Ⅲ 自创“放疗日志”,反馈居家信息 42 48 40 130 √ 陈萍 吕俊 2017.01.09-02.28 Ⅲ 邀请家属参与 40 42 42 124 √ 陈光朋 冯丹 2017.01.09-02.28 Ⅲ 慢病管理介入 38 40 40 118 × 陈光朋


7对策实施与检讨

对策一:建立综合性评估体系
??改善前:(1)医护人员根据世界卫生组织口腔黏膜炎分级标准,凭个人经验主观判断;(2)仅用黄光手电筒观察,误判率较高;(3)RIOM评估管理制度及流程不健全。
??对策实施:(1)查阅文献,了解RIOM国内外评估现状。(2)运用德尔菲法,通过头脑风暴、患者咨询、两轮专家咨询和评估指标信效度检测,创建RIOM综合性评估体系。改善前世界卫生组织分级标准仅有口腔黏膜颜色、口腔疼痛、口腔溃疡、进食状况4项评估内容,改善后新增口腔气味,细化溃疡部位和面积、摄入热量以及体质指数(Body Mass Index,BMI),形成口腔状况、营养状况两个一级指标、8个二级指标的放射性口腔黏膜炎量化分级评判标准,见表3。(3)循证引进口腔气味仪,研制冰淇淋口腔评估尺等评估工具,创建八区及九宫格定位法,分别对口腔气味、黏膜颜色、溃疡面积、疼痛程度、溃疡部位等进行快速评估;建立食物模型仓,准确比对食物性状,估算进食量;借助营养治疗计算机专家系统软件,精确计算摄入热量;利用红外线自动体重测量仪,动态计算BMI,评估营养状况。(4)建立“4C”评估方法(Check检查,Contrast对照,Compare比较,Count计算),使所有评估内容依路径实施,避免漏评。(5)健全评估及培训制度,并对医护人员实施相关培训。
??效果确认:2016年7月16日-8月31日采用新的评估体系对30例鼻咽癌首次放疗患者实施评估,RIOM评估分级不一致发生率由47.37%降低至29.19%,差异有统计学意义(X2=69.26,P<0.000 1)。

表3RIOM综合性评估指标体系
一级指标 二级指标评分标准0分 1分 2分 3分实际
得分口腔状况(0.70) 口腔气味(0.10) 口腔气味测量仪0~1级:正常气味 口腔气味测量仪2级:口臭 口腔气味测量仪3级:较强口臭 口腔气味测量仪4级:强烈口臭 口腔黏膜颜色(0.10) 口腔黏膜完整,呈粉红色 口腔黏膜完整,部分区域呈鲜红色或暗红色 口腔黏膜不完整,溃疡表面呈鲜红色 口腔黏膜不完整,溃疡表面为灰白色假膜 溃疡部位(0.15) 1区~6区及双侧颊部 7、8、9区,评为1分 // 溃疡面积(0.15) 无溃疡 溃疡面积<1cm2 溃疡面积1cm2~3cm2 溃疡面积>3cm2 口腔疼痛(0.20) 口腔NRS评估0分 口腔NRS评估1分~3分 口腔NRS评估4分~6分 口腔NRS评估7分~10分 营养状况(0.30) 经口摄入热量(0.10) 1 687kcal<男性<2 250kcal,1 350kcal<女性<1 800kcal 1 125kcal<男性<1 686kcal,900kcal<女性<1 349kcal 562kcal<男性<1 685kcal,450kcal<女性<1 348kcal 摄入热量为0 食物性状(0.10) 普通饮食 半流质饮食 流质饮食 不能进食 BMI(0.10) 18.5~23.9 17.5~18.4 16~17.4 <16 总分 RIOM分级 评估者

注:结果判断标准:总分2.70分,0级-0分,Ⅰ级-0.10~0.70分,Ⅱ级-0.71分~1.20分,Ⅲ级-1.21分~2.25分,Ⅳ级
- 2.26分~2.70分。


 

对策二:制定阶梯式干预方案
??改善前:(1)RIOM发生前无预防性措施;(2) RIOM发生后医师凭个人经验选择干预药物;(3)RIOM干预措施与RIOM分级无对应性方案。
??对策实施:(1)查阅文献[10],自创“二八”口腔按摩操(面部按摩4部位,口腔内按摩4部位),对20例患者进行随机对照试验,按摩组Ⅰ级RIOM首发时间为13.27±3.21天,对照组为8.74±2.17天,两组差异有统计学意义
(P<0.05),可作为RIOM预防性干预措施。(2)对7项随机对照试验[11-17]共计455例患者进行Meta分析,结果显示,rhGM-CSF含漱液对放射性口腔黏膜炎防治有效。结合口腔按摩,制定了4组方案:A组常规护理-生理盐水+0.02%呋喃西林含漱,B组常规护理+口腔按摩,C组常规护理+rhGM-CSF含漱,D组常规护理+口腔按摩+rhGM-CSF含漱。通过医院伦理审查,于2016年8月15日-11月15日对160例患者分段随机分组进行随机对照试验,确定常规护理+口腔按摩+rhGM-CSF含漱为最优干预方案。(3)根据RIOM评估分级结果和主要症状,制定5级16套以症状管理为导向的基础照护、疼痛干预、营养支持等集束化干预方案。(4)研发RIOM信息管理系统,实现从评估到干预的全程智能化管理。(5)修订RIOM干预制度及流程。
效果确认:2016年12月1日-2017年1月8日对30例鼻咽癌首次放疗患者采用5级16套干预方案进行干预,重度RIOM发生率由56.67%下降至33.33%。

对策三:实施全维度提醒策略
??改善前:(1)健康教育内容粗略、单一;(2)无RIOM分级和特殊人群宣教方案;(3)患者居家时段宣教缺失。
??对策实施:(1)推送内容标准化。设计鼻咽癌放疗RIOM相关症状、注意事项及功能锻炼等相关知识7周14天课程,依据放疗时间路径每周推送;依据对每位患者当日评估结果,将5级16套分级干预方案每日进行精准推送。(2)提醒方式个性化。建立RIOM微信群、“杏树林”病历夹,对所有患者实行标准内容推送提醒;对视力障碍、容易遗忘者,采用智能闹钟、语音定时播报提醒;针对听力障碍者,采用“ICare”APP闹钟+智能手环定时震动提醒;对理解力差的患者邀请家属参与,确保提醒措施顺利执行。(3)措施追踪全程化。制作“鼻咽癌患者放疗日志”,发放给患者,每日反馈居家遵医行为。
??效果确认:2017年1月16日-2月28日对30例患者采用全维度提醒策略后,重度RIOM发生率由56.67%降低至23.33%。

8效果确认

??2017年3月5日-6月17日共查检30例鼻咽癌放疗患者,重度RIOM发生率为22.22%,差异有统计学意义(X2=6.94,P=0.001)。目标达成率为104.11%,进步率为60.79%。
??同时,圈员在沟通协调、责任荣誉、积极性、和谐程度、团队精神、面对困难的勇气、QCC手法运用等方面均有一定提升。

9标准化

??经效果确认,对有效对策进行标准化,共新建RIOM评估、干预、健康教育相关规章制度4项以及标准化操作流程14项。

10检讨与改进

??本次活动中,圈员从鼻咽癌放疗患者临床急需解决问题着手,运用循证医学和科学管理方法,有效降低了鼻咽癌放疗患者重度RIOM发生率,提高了患者生活质量。RIOM综合性评估和干预体系的建立,为鼻咽癌放疗患者RIOM早诊、早治提供了规范化的临床实施路径。下一步将就医患之间尚未实现信息化互联互通的遗留问题,进行PC端和手机端信息化软件研发,实现智能化居家健康管理。
??下一期活动主题:降低鼻咽癌放疗患者放射性皮炎发生率。
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通信作者:
陈锦:陆军军医大学第二附属医院品质管理办公室副主任
E-mail:
2816316260@qq.com
收稿日期:2017-12-22
责任编辑:吴小红