】降低NICU患者气管插管并发症发生率
——吴玉燕关亚庆王平王蕾闫淑娟薛峰郎红娟*
【摘要】 成立生命依托圈，依据问题解决型品管圈活动步骤开展活动。从NICU患者气管插管并发症发生率高的现状出发，找出气道黏膜损伤、口唇挤压伤、误吸3个需重点改善问题，经鱼骨图、评价法、查检表进行原因解析，共找出5条真因，制定针对性改进策略。从医护协同、修订制度及流程、业务培训及考核、用具改进4方面落实整改措施，使NICU患者气管插管并发症发生率从16.76%降低为4.15%，更好地确保了患者安全。
【关键词】品管圈；NICU；患者；气管；插管；并发症
Reducing the Incidence of Tracheal Intubation Complications in Patients with NICU/WU Yuyan,GUAN Yaqing,WANG Ping,et al.//Chinese Health Quality Management，2018,25(2):88-92
AbstractThe life support circle was established to carry out activities according to the steps of problem-solving quality control circle. From the current situation of NICU patients with high incidence of tracheal intubation, three key issues were found out, including airway mucosal injury, lip crush injury and aspiration. Through the fishbone diagram, evaluation method, and checklist table for the cause analysis, of the five true reasons were find out, and targeted strategies were developed for improvement. The corrective measures were implemented fromfour aspects of the doctors and nurses coordination, the revision of the system and process, business training and assessment, equipments improvement, which reduced the incidence of tracheal intubation complications from 16.76% to 4.15% to better ensure patient safety.
Key words Quality Control Circle; NICU; Patient; Trachea; Intubation; Complications
Firstauthor's address Tangdu Hospital, Air Force Medical University, Xi'an, Shaanxi, 710038, China
1主题选定
??? 组织全体圈员开会，现场列出问题点，选出5个备选主题，运用5-3-1评价法进行筛选，筛选维度包括上级重视程度（30%）、可行性（15%）、迫切性（15%）、圈能力（40%）。经过全体圈员投票，最终选出本期活动主题为：降低NICU患者气管插管并发症发生率。
??? 名词定义：气管插管即临床上为促进患者气道通畅，将一种特制导管经声门置入气管的技术，包括经鼻气管插管和经口气管插管。气管插管并发症即患者留置气管插管期间，出现与之有关的异常情况，包括堵管、移位、感染、口唇挤压伤、脱管、气道黏膜损伤等。
??? 衡量指标：因并发症发生与气管插管留置时间有相关性，故不能以气管插管患者数为样本量，以避免查检期间患者留置时间长短差异对并发症发生项数的影响。以查检期间留置气管插管总天数为样本量（时间不足24小时按1天计算）。项目中出现并发症的数量为缺陷项数，同一患者可出现多项并发症，按并发症数量计算缺陷项数。气管插管并发症发生率 =并发症发生数量÷留置气管插管总天数×100%。
选题背景：神经外科ICU收治患者多为特重型颅脑损伤、脑出血、脑血管意外等，且多为意识障碍。
图2出现气道黏膜损伤原因分析
图3出现口唇挤压伤原因分析
2016年9月-11月神经外科共收治1 268位患者，其中气管插管人数为454人，插管率为35.80%。据临床观察，患者留置气管插管时间多数超过5天，拔管后患者出现不同程度的口唇溃烂、血性分泌物、声音嘶哑等现象。对此类患者常规行气管镜取样痰培养，结果显示，感染率明显高于无人工气道患者，且留置气管插管患者多数比较烦躁，脱管风险较高。科室经过临床实践，采取了相应预防措施，但效果不佳。气管插管是危重患者急救的首要措施，也是危重患者气道通畅的基础措施［1］。气管插管患者发生误吸比例为8.62%～10.48％［2］。在ICU 患者中，由于多种抗菌药物的大量使用或患者自身免疫功能低下，口腔内细菌定值概率高达70%～75%，如果口腔护理不到位，易导致定值细菌进入肺部，引起VAP（Ventilator Associated Pneumonia,呼吸机相关性肺炎）发生［3］，且自行拔管或插管脱落达5.4%～15.5％［4］，留置气管插管时间与口唇挤压伤概率呈正相关［5］，咽部不适为最常见并发症［6］。在临床实际中，往往过多关注非计划性拔管、感染等严重并发症，对气管插管固定引起的口唇挤压伤、气道黏膜损伤等常见并发症关注较少。因此，降低NICU患者气管插管并发症发生率具有重要意义。
2活动计划拟定（略）
3现状把握
3.1相关流程分析（图1）
3.2现状查检
??? 绘制查检表，圈员担任调查员，通过讨论、资料查询、数据收集等方法进行回顾性调查。收集神经外科监护室2016年12月21日—2017年1月3日留置气管插管总天数340天，发生气道黏膜损伤23例、口唇挤压伤18例、误吸8例、感染5例、其他3例，气管插管患者并发症发生率为16.76%。其中，气道黏膜损伤、口唇挤压伤、误吸占85.97%，依据80/20法则，为本期活动改善重点。
图1气管插管流程
4目标设定
????? 全体圈员依据5-3-1评分法，从工作年限（40%）、学历（10%）、职称（20%）、品管经验（30%）4方面对自身能力进行打分，计算得出圈能力为85%。目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=16.76%-（16.76%×85.97%×85%）=4.51%，改善幅度为73.09%。
5 解析
5.1原因分析（图2、图3、图4）
5.2要因确认
????? 全体圈员依据5-3-1评分法进行要因圈选，总分60分，依据80/20法则，48分以上为要因。图4出现误吸原因分析选定气道黏膜损伤要因为：医务人员操作能力参差不齐，患者雾化方法不对症，气道监测评估不及时，集束化护理用具落实不到位。
????? 选定口唇挤压伤要因为：医务人员操作能力参差不齐，患者原发病影响，固定器固定松紧度不合适，气道监测评估不及时。
????? 选定误吸要因为：气道监测评估不及时，口腔护理落实不到位，集束化护理用具落实不到位。
5.3真因验证
?????? 针对要因，制定真因验证表，进行数据收集。2017年1月9日-1月15日留置气管插管总天数为168天，共计发生缺陷项数82项。其中，气道监测评估不及时23项，口腔护理落实不到位20项，集束化护理用具落实不到位12项，雾化方法不对症10项，操作能力参差不齐7项，累计百分比达87.80%，为真因。
6 对策拟定（表1）
7对策实施与检讨
对策一：医护协同
?????? 改善前：（1）管理层及临床护士对并发症不重视；（2）临床气管插管医护人员责任不明确；（3）护理人员离职后未及时补充，人力资源不足，工作量大。
?????? 对策实施：（1）成立由科室主任、护士长、责任组长组成的前馈管理监督小组，每日由专人进行临床督导。（2）科学排班，固定专人负责支气管镜吸痰配合工作。（3）成立临床气道护理小组，由责任组长、责任护士组成，每天轮流评估气管插管患者并发症预防措施落实情况并进行质控。（4）完善医护一体制度，明确规定气道管理师参与部分气管插管临床护理操作过程。（5）建立医护交流平台（医护一体微信群），每班反馈人工气道患者痰液、肺部及并发症情况，班班交接。
????? 效果确认：工作人员责任感及主动干预意识明显增强，患者气管插管移位及误吸等并发症发生率从16.76%降低为13.57%。
对策二：修订制度及流程
?????? 改善前：（1）气管插管口腔护理流程及评估标准与临床操作脱节；（2）气管插管护理流程不完善；（3）并发症处理预案不完善；（4）并发症评估量表不全面；（5）护理人员工作质量标准不明确；（6）拔管指征与拔管流程不明确。
????? 对策实施：（1）完善气管插管口腔护理操作规程及考评标准，将口腔护理方法由擦拭法改为冲洗加擦拭，并增加口腔护理液选择种类，冲洗时可用生理盐水或乳酸纳林格液等。（2）完善气囊压力监测操作规程及考核评估标准，对于气道反应严重的患者，可以在气囊内注入0.5ml利多卡因［7］，缓解患者不适。（3）完善预防气管插管并发症相关制度流程及应急预案，对于气管插管患者口唇出现的机械性损伤、黏膜损伤及误吸做出明确说明，及时采取相应措施，并在病历中体现。（4）制定人工气道监测评估观察量表，责任护士每班动态评估。（5）制定气管插管规范化固定流程标准，对于气管插管患者采用“回”字型敷料，预防口唇挤压伤。（6）修订责任组长、责任护士、基础护理班工作流程及质量标准，加强对气管插管并发症的督查。（7）根据科室实际，制定气管插管患者插管及拔管流程。
????? 效果确认：气管插管患者口腔护理合格率达92%，气管插管口唇挤压伤发生率降低为90.48%，患者主诉插管造成咽部不适感明显降低。
对策三：业务培训及考核
????? 改善前：（1）护理人员相关知识缺乏；（2）护理人员临床实践能力参差不齐；（3）护理人员工作年限有差异；（4）护理培训趋于“填鸭式”；（5）传统考核方法过于机械化。
??????对策实施：（1）根据护理人员分级情况制定切实可行的培训计划，分别开展人工气道管理相关理论知识培训，气管插管患者口腔护理、气囊压力监测及吸痰等操作培训与考核，气管插管规范化固定培训及口腔周围皮肤保护内容培训。（2）采用开放式教学模式，如示教及反示教、情境再现示教、共同参与讨论式教学等，充分锻炼医护人员临床应变能力，发挥其主观能动性。（3）考核标准趋于系统化、整体化，在考核中结合临床实际，设置不同障碍，使考试内容更生动、更实用。（4）选派护理骨干参加气道管理培训班。
表1对策拟定
真因 对策方案 提案人评价（分）可行性 经济性 时效性 圈能力 总分采纳 负责人 地点 时间 对策编号气道监测评估不及时 建立气道管理小组 田博 50 52 44 50 196 √ 冯小云 监护室 2017.02.01-02.05 对策一 完善各班工作流程 文淑会 52 50 52 52 206 √ 田宝娟 资料室 2017.02.06-02.14 对策二 建立医护交流平台 张蕾 48 50 50 48 196 √ 冯小云 监护室 2017.02.06-02.08 对策一 完善相关制度流程 田宝娟 50 48 54 50 202 √ 田宝娟 资料室 2017.02.15-02.19 对策二口腔护理落实不到位 改善口腔护理方法 井文婷 44 54 52 44 194 √ 田宝娟 监护室 2017.02.20-02.22 对策二 增加口护液种类 文淑会 52 50 48 52 202 √ 田宝娟 监护室 2017.02.20-02.22 对策二 明确口腔护理时机 王蕾 44 50 52 44 190 × 完善气管插管口腔护理操作流程标准 关亚庆 50 48 50 50 198 √ 田宝娟 资料室 2017.02.23-02.28 对策二集束化护理用
具落实不到位 改进气管插管固定装置 王平 52 50 52 52 206 √ 张博 监护室 2017.03.23-03.28 对策四 改进临床标识牌、约束装置 闫淑娟 48 50 50 48 196 √ 张蕾 监护室 2017.03.29-03.31 对策四及时评估留置鼻空肠管并更新理念 井文婷 50 48 48 50 196 √ 张蕾 学习室 2017.04.01-04.05 对策四 采用保护敷料预防口唇挤压伤 张博 50 52 50 50 202 √ 田宝娟 监护室 2017.03.01-03.05 对策二 将护理用具按6S法规范放置 张博 50 52 44 50 196 √ 张蕾 监护室 2017.04.05-04.09 对策四雾化方法不对症 选择合适的雾化装置 郭少春 48 50 50 42 190 × 制定合理的雾化方案 冯小云 48 54 52 44 198 √ 张蕾 学习室 2017.04.06-04.09 对策四 制定相关制度规范 田宝娟 50 48 54 50 202 √ 田宝娟 资料室 2017.03.01-03.05 对策二操作能力参差不齐 制定操作培训计划 冯小云 44 54 52 44 194 √ 文淑会 资料室 2017.03.06-03.07 对策三 进行专项培训，改进教学方法 张蕾52 50 48 52 202 √文淑会 学习室 2017.03.07-03.12 对策三 加强理论及操作考核 王平 52 54 54 52 212 √ 文淑会 监护室 2017.03.13-03.19 对策三 邀请专家进行相关知识培训 关亚庆 50 48 50 50 198 √ 文淑会 学习室 2017.03.20-03.22 对策三
注：全体圈员就每一评分项目，依可行性、经济性、时效性、圈能力进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分。圈员共12人，总分240分，依80/20法则，192分以上为可行对策，共圈选出18个对策，合并为4个对策群组。
????? 效果确认：护理人员气管插管口腔护理操作考核100%合格，理论知识水平大幅度提高，专项考核平均成绩达90分。
对策四：用具改进
????? 改善前：（1）吸痰方法及时间缺乏个性化；（2）患者咽部不适发生率高；（3）护理耗材多样，与临床脱节；（4）雾化药液选择多样；（5）警示牌不清晰；（6）气管插管用具及护理用物放置不合理。
?????? 对策实施：（1）根据患者病情采用100 mmHg～150 mmHg低负压不间断式吸痰法，每次操作时间以彻底吸尽气道内分泌物为准。（2）完善气囊压力监测标准，对于咽部严重不适者可注入0.5ml利多卡因。（3）气管插管前使用利多卡因涂抹插管，根据不同患者雾化用药、时机、目的制定科学的雾化方案，最大程度地降低患者咽部不适感；对于留置气管插管时间大于12小时的患者，及时给予持续雾化吸入。（4）针对不同患者，制定合适的雾化方案，选用合适的雾化装置及雾化药液，将手机支架应用于临床，实现ICU昏迷患者持续雾化。（5）自制新型警示标识牌，分为红、黄、绿3栏，根据危重病情相关的急、中、缓事件分栏放置。（6）自制新型约束装置，改进临床上常用带状约束带，最大程度地减轻患者约束不适感。（7）对于存在误吸风险的患者，评估后及时留置鼻空肠管，预防误吸。（8）根据患者选择不同的固定方式，对现有的固定器进行改进，减少口唇部机械性损伤，缓解患者不适。（9）将气管插管用具及护理用物按照6S法进行规范放置，方便临床使用。
????? 效果确认：患者不适感和气道黏膜损伤率降低，机械性损伤发生率降低，临床护士工作效率提高。
8效果确认
????? 依据查检表，收集神经外科监护室2017年4月10日-23日留置气管插管总天数337天，发生气道黏膜损伤6例、机械性损伤3例、误吸2例、感染2例、其他1例，并发症发生率为4.15%，目标达成率为102.94%，进步率为75.24%。
表2活动检讨与改进
活动项目 优点 缺点或今后努力方向主题选定 结合实际，选题迫切性强 所选项目具有科室局限性活动计划拟定 使用甘特图手法熟练，责任具体到人，时间规划合理 根据计划完成工作，提高圈员执行力现状把握 能够准确锁定活动改善重点 采用多种数据收集方法，增强说服力目标设定 科学、客观、准确地评定圈能力 进一步发掘圈员潜能，提高圈能力解析 能结合临床实践，熟练运用鱼骨图等品管手法，主次要因分析全面 全面提高圈员及科室成员发现问题、解决问题能力对策拟定 提出对策针对性强，临床操作性强 缺乏创新对策实施与检讨 责任到人，任务明确，分工协作，并能及时分析、检讨、改进 沟通能力有待加强效果确认 通过资料收集和数据比较等，使改善效果更具说服力，同时增强了圈员自信心 继续努力，再创佳绩标准化 标准作业程序使确认有效的策略制度化、流程化，更加简洁明了，方便学习，可行性强 有些对策未能标准化圈会运作情形 全体圈员积极性高，责任心强，能积极主动完成任务，每次会议能按时参加 丰富圈会形式，缩短圈会时间，提高圈会效率遗留问题 危重症患者急救时，气管插管时的配合护理流程需持续改进
????? 与此同时，活动后，圈员在解决问题能力、责任心、沟通协调能力、自信心、团队凝聚力、积极性、和谐度、品管手法运用、专业素养、责任荣誉等方面均有明显提升。
9 标准化
????? 将本次活动的有效对策及改善后的操作方法加以标准化，共形成4份标准作业书：（1）气管插管患者并发症预防流程；（2）气管插管规范化固定作业标准；（3）气管插管口腔护理技术操作作业标准；（4）气囊压力监测执行标准作业书。
10检讨与改进（表2）
参考文献
［1］王元华.ICU内患者气管插管的时机、策略及并发症发生率探讨［J］.中医临床研究，2016，8（14）：111-113.
［2］郭旋，董士民，卞晓华，等.重复气管插管对相关并发症的影响［J］.临床误诊误治，2017，30（2）：55-58.
［3］王楠，卢先本，杨伟英，等.ICU患者应用口腔护理液降低呼吸机相关性肺炎的临床研究［J］.中华医院感染学杂志，2016，26（14）：3342-3344.
［4］张传来，刘锐.重症患者气管插管非计划性拔管循证护理实践探讨［J］.重庆医学，2014（18）：2398-2400.
［5］孔静.气管插管病人口腔及颈面部压疮发生原因分析及对策［J］.护理研究，2013（14）：1360-1361.
［6］温开兰，杨孟昌，蒋蓉，等.布地奈德联合利多卡因雾化吸入降低双腔气管导管插管对咽喉部相关并发症的作用［J］.昆明医科大学学报，2015（3）：105-109.
［7］张蕾，陈洁苹，陈恩，等.不同气管导管套囊内介质对减少全麻气管插管相关并发症的作用［J］.中外医学研究，2014（24）：120-121.
通信作者：
郎红娟：空军军医大学唐都医院护理部主任
E-mail： langhj@fmmu.edu.cn
收稿日期：2017-10-20
责任编辑：吴小红
