降低肾活检并发症发生率
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发布人:yaot 发布时间:2018/4/25 16:18:08  浏览次数:275次
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降低肾活检并发症发生率

——朱丹丹李世军黄丽璇樊蓉吕桂兰*



【摘要】结合临床实际,围绕肾活检并发症发生率高问题开展品管圈活动。通过现状分析,认为出血、尿潴留是主要症结,通过现场、现实、现物验证,找出6条真因,广泛拟定对策。从对医生进行规范化培训;优化术前评估流程,制定术前风险评估表;采用多种宣教形式,进行情景模拟反馈训练;改进术后卧床时间及体位;改进活检床等5方面整改,使肾活检并发症发生率从6.05%降低为2.42%,取得了较满意效果。
【关键词】肾活检;并发症;发生率
Reducing Complication Rate of Renal Biopsy/ZHU Dandan,LI Shijun,HUANG Lixuan,et al.//Chinese Health Quality Management,2018,25(2):80-83
AbstractCombining with clinical practice, the quality control circle activities were carried out on the high complications incidence of renal biopsy. Based on the current situation, hemorrhages and urinary retention were the main cruxes. Six real causes were identified through on-site, actual and specimen verification. Countermeasures were formulated from five aspects for improvement, including standardized training of doctors; improvement of preoperative assessment procedures and formulation of preoperative risk assessment form; using various forms of education and the establishment of scenario simulation feedback training; improved postoperative bed rest and position; improved biopsy bed. The incidence of renal biopsy complications decreased from 6.05% to 2.42% and achieved satisfactory effect.
Key words Kidney Biopsy; Complication; Incidence
Firstauthor's address Nanjing General Hospital, Nanjing, Jiangsu,210002, China




1主题选定

      全体圈员从领导重视度(22%)、可行性(24%)、迫切性(31%)、圈能力(23%)4个维度,采用5、3、1评价法,对提出的6个备选主题进行打分,选定得分最高的“降低肾活检并发症发生率”为本次活动主题。
      名词定义:肾活检并发症是指肾活检术后1周内出现出血、尿潴留、疼痛、感染甚至肾破裂、围手术期死亡等并发症。
      衡量指标:肾活检并发症发生率=肾活检并发症发生例数÷肾活检总例数×100%。
      选题背景:肾穿刺活组织检查(简称肾活检)是肾脏疾病临床最重要的检查项目之一,也是研究临床肾脏疾病发病机制、判断疗效和探讨疗效机制的重要手段[1]。近年来,分子病理学技术逐步应用于肾活检病理学领域,为探讨疾病的病因、发病机制提供了新的思路,为治疗提供了可靠的依据[2-6]。有文献报道[7],肾活检作为有创检查,其并发症包括出血(血尿16.4%、肾周血肿7.8%)、动静脉瘘(0.1%),严重的大出血甚至可能需要行肾切除止血(0.07%)等,从而延长了住院时间,增加了医疗费用,加重了患者经济负担[8]。南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心是国内最早开展肾活检的单位之一,肾活检量逐年增加。降低肾活检并发症发生率,保证患者安全,是工作的重中之重。

2活动计划拟定(略)

3现状把握

图1改善前肾活检围手术期流程

图2肾活检术后出血原因分析

图3肾活检术后尿潴留原因分析

3.1相关流程分析(图1)

3.2现状分析
      统计2016年5月9日-6月5日在肾脏科18、39、56、58病区就诊的380例肾活检患者,发生肉眼血尿、肾周血肿、大出血、疼痛、尿潴留等并发症共23例,肾活检并发症发生率为6.05%。其中,出血(含肉眼血尿、肾周血肿)与尿潴留共18例,累计百分比达78.30%,为本期活动改善重点。

4目标设定

       按改善能力(30%)、工作年资(40%)、主题改善能力(30%)以及品管圈经验值(参加1次加5分),对圈能力进行评价,得到圈能力为83%。根据公式,目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)= 6.05%-(6.05%×78.30%×83%)= 2.12%,改善幅度为65%。

5解析

5.1原因分析(图2、图3)

5.2要因确认
       全体圈员以5、3、1评价法进行要因圈选,共9人参与评价,总分45分,依据80/20法则,36分以上为要因。
      选出肾活检术后出血要因为:医生穿刺技术不熟练,术者与助手配合不佳,患者危险因素多,活检床舒适性差,术前风险评估不仔细。
      选出肾活检术后尿潴留要因为:便盆结构不符合生理特点,患者排尿体位改变,患者精神紧张,患者术后制动和卧床时间长,术前宣教不到位,术前缺乏对尿潴留的认识,术后护理制动时间长。

5.3真因验证
      针对要因,制定真因验证表,遵循“三现”原则,于2016年6月9日-7月6日在肾脏科18、39、56、58病区查检365例肾活检患者。统计数据分析表明:
      肾活检术后出血真因为:医生穿刺技术不熟练,术前风险评估不全面,活检床舒适性差,三者累计百分比达75%。
      肾活检术后尿潴留真因为:术前宣教不到位,术后制动和卧床时间长,便盆或尿壶结构不符合生理特点,三者累计百分比达77%。

6对策拟定(表1)

表1对策拟定
真因 对策方案评价可行性 经济性 效益性总分
(分) 采纳 提案人 负责人 实施时间 对策编号医生穿刺技术不熟练 对所有医生进行规范化培训 39 41 37 117 √ 谢红浪 谢红浪 07.11-07.31 一 考核上岗 35 35 41 111 √ 谢红浪 谢红浪 07.11-07.31 一术前风险评估不全面 制定风险评估量表 39 41 43 123 √ 李世军 李世军 08.01-08.21 二 严格筛查肾活检患者 33 35 37 105 × 李世军 优化术前评估流程 35 37 41 113 √ 刘正钊 刘正钊 08.01-08.21 二 实施病区主任负责制 37 33 35 105 × 李世军 活检床舒适性差 改进活检床 39 37 35 111 √ 彭丹丹 彭丹丹 10.03-10.23 五 加强患者健康教育 37 33 35 105 × 朱丹丹 术前延长模拟时间 37 35 33 105 × 黄丽璇 术前宣教不到位 丰富术前宣教形式 43 41 43 127 √ 朱丹丹 朱丹丹 08.22-09.11 三 术前模拟 43 43 39 125 √ 黄丽璇 黄丽璇 08.22-09.11 三 制定标准化术前宣教流程 39 33 35 107 × 朱丹丹 加大术前宣教检查力度 37 35 35 107 × 李世军 加强术前床上排尿训练检查力度 33 37 36 106 × 程震 术后制动和卧床时间长 改进术后卧床时间及体位 41 39 41 121 √ 樊蓉 樊蓉 09.12-10.02 四 护士加强巡视 37 33 33 103 × 樊蓉 提供适宜排尿环境 35 35 35 105 × 刘正钊 便盆或尿壶结构不符合生理特点 改造便盆、尿壶结构 33 31 33 97 × 朱丹丹
注:圈员通过头脑风暴产生18项对策,根据可行性、经济性、效益性对每一评价项目进行对策选定。评价标准:优5分,可3分,差1分。圈员共9人,单项最高分135分,依据80/20法则,≥108分为选定对策。

7对策实施与检讨

对策一:对医生进行规范化培训
改善前:(1)肾活检穿刺术由住院医生完成,部分医生未接受规范化培训及考核,对肾脏解剖位置、肾

活检术穿刺要点、肾活检术常见并发症缺乏认识,技术不熟练,造成反复多次穿刺,患者出血多;(2)肾穿刺需两位医生配合完成,受两位医生的技术、配合度等影响。
      对策实施:(1)对各病区住院医生进行肾活检专业知识培训,内容包括肾脏解剖及生理、肾活检术研究进展、肾活检高危因素及常见并发症等。(2)实行“一带一”临床实践带教,需见习及实习20例肾活检患者后,就培训内容进行理论和操作考核,成绩优异者方可独立进行肾穿刺。(3)制作肾活检枪,单人即可完成肾活检操作,具有创伤小、取样完整等优点。
      效果确认:肾活检患者并发症发生率由6.05%降低至5.20%。

对策二:优化术前评估流程,制定术前风险评估表
       改善前:医生对患者进行肾活检术前评估主要依据经验,缺少统一标准,导致评估不全面。
      对策实施:(1)优化肾活检术前风险评估流程,制定术前风险评估表,细化评估项目。(2)各病区组织住院医生学习肾活检术前风险评估表填写规范。(3)医生采用肾活检术前风险评估表对肾活检患者进行评估,并由医疗组长在肾活检前一天检查、签字。病区科务医生每半个月对肾活检术前风险评估表填写情况进行复查。各病区共填写101份肾活检术前风险评估表,填写正确率为95%。(4)落实肾活检高危患者分级干预方案,实施个性化干预,如控制血压、纠正贫血等。
       效果确认:肾活检患者并发症发生率由5.20%降低至3.90%。

对策三:采用多种形式宣教,进行情景模拟反馈训练
      改善前:(1)肾活检术前宣教形式单一,以护士口头讲解和发放书面材料为主;(2)患者获取知识途径有限;(3)术前模拟只重教不重反馈。
      对策实施:(1)设立专门的健康教育室,张贴肾活检宣传资料。(2)制作肾活检PPT,供集中宣教时讲解。(3)制作肾活检宣传视频,在每个病区循环播放。(4)护士一对一在床旁进行呼吸训练和床上排尿指导,并进行反馈训练。(5)患者体验肾活检环境、体位,模拟穿刺过程,增进配合。
      效果确认:肾活检患者并发症发生率由3.90%降低至3.10%。

对策四:改进术后卧床时间及体位
      改善前:(1)所有患者术后均绝对平卧制动,6小时后翻身,24小时下床,导致患者排尿困难、腰酸背痛、舒适度下降;(2)无肾活检术后翻身流程。
      对策实施:(1)查阅文献,对肾活检术后活动开展临床对照研究,在保证患者安全的基础上,根据需求调整卧位角度,如睡眠时采用平卧位,排尿时可将床头抬高至60°。(2)肾活检高危患者可进行四肢及头部放松,并可轻微活动。(3)非肾活检高危患者4小时后血压平稳、无异常情况时,由护士协助翻身。
      效果确认:肾活检患者并发症发生率由3.10%降低至2.60%。


图4优化后肾活检围手术期流程

表2活动检讨与改进
活动项目 优点 缺点或今后努力方向主题选定 从工作实际出发,多角度、多方面发现问题 针对科室所有工作选定主题活动计划拟定 具有可行性 可结合临床,在今后工作中考虑更多所有干扰因素的处理现状把握 主动登记,认真统计 数据多,统计时间短目标设定 设定目标与部门工作目标一致 圈员共同努力,实现目标解析 全面考虑,充分运用品管圈手法进行解析 加强工具使用对策拟定 群策群力,可实施对策多 部分对策太过笼统,部分措施需多部门配合对策实施与检讨 依照对策实施,面临突发问题能随机应变 查检时间短,检讨不全面效果确认 使圈员直观感受到成就感 查检时间短,不能完全符合统计学要求标准化 标准化模式运用到工作中 严格执行新流程,提供优质服务圈会运作情况 提高圈员间的沟通、协调和组织能力 圈会形式可以更活泼、多样遗留问题应将品管圈活动常态化

对策五:改进活检床
      改善前:活检床较窄,没有扶手,不舒适;没有推手,不利于患者转运。
      对策实施:改进现有活检床,在原活检床基础上增加推手、扶手、手指压印,推手和扶手可根据需要拉出或隐藏,便于患者转运。
      效果确认:肾活检患者并发症发生率由2.60%降低至2.43%。

8效果确认

      统计2016年10月17日-11月13日在肾脏科18、39、56、58病区就诊的330例肾活检患者,发生并发症8例,肾活检并发症发生率为2.42%,目标达成率为92.4%,进步率为60%。与改善前比较,肾活检并发症发生率明显下降(P=0.018<0.05)。
      优化后肾活检围手术期流程见图4。
      同时,全体圈员在发现并解决问题能力、沟通能力、拓展思维、凝聚力、荣誉感、QCC手法运用能力、自信心等方面均有不同程度地提高。

9标准化

      将有效措施与临床实践相结合,形成了两项标准化作业书:(1)肾活检围手术期流程;(2)肾活检患者全程模拟体验式术前宣教流程。10检讨与改进

      活动检讨与改进见表2。
下一期活动主题:降低中心静脉导管感染率。

参考文献
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通信作者:
吕桂兰:南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心总护士长
E-mail:
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收稿日期:2017-09-29
责任编辑:吴小红